单次腰麻（Single-shotSpinalAnesthesia，SSA）下接受髋部骨折手术的老年患者，麻醉后可能会出现血流动力学紊乱，而腰麻作用的逐渐消退往往又无法满足手术时间意外延长时的需求。作为髋部骨折手术的另一种常用麻醉方式——全身麻醉，亦无法保证老年患者术中血流动力学的稳定。本期带来《CanJAnaesth》的一篇通信，通过回顾性队列研究评估在老年髋部骨折手术患者中，深部髂筋膜（DeepFasciaIliaca，DeFI）阻滞联合超低剂量腰麻的效果以及对血流动力学稳定性的影响。
方法
该研究纳入25例年龄≥75岁，ASA分级III～IV级，拟行髋部骨折修复的患者，手术种类包括股骨颈骨折内固定和外固定术、半髋置换术或全髋置换术。
静脉注射芬太尼50μg后，使用25ml0.5%罗哌卡因进行DeFI平面阻滞（图1）。在确认DeFI阻滞对大腿前、外侧和内侧产生感觉阻滞后，静脉滴注4~6ml/kg乳酸林格液，并根据患者的身高、年龄、合并症、手术类型和手术团队的经验，使用2.5~3.5mg0.5%低比重左旋布比卡因复合20μg芬太尼，并加入少量生理盐水稀释至1.2ml，实施超低剂量单次腰麻。如果在手术开始时骨折侧感觉阻滞能够达到T10水平，即认为阻滞有效。
结果
所有患者均能耐受手术，阻滞成功率为%，术中血流动力学稳定，血管收缩药消耗量少；4例（16%）患者使用了苯肾上腺素（最大剂量为μg；中位数[四分位间距（IQR）]，0[0~0]ug）。尽管一些手术时长超过2h（中位数[IQR]时长，45[30~60]min），所有患者均未感到疼痛。6例（24%）患者在手术结束时骨折侧感觉阻滞平面已消退到T12水平或更低。
图1深部髂筋膜（DeFI）和腹股沟上髂筋膜（S-FI）阻滞在超声解剖、方法及局麻药扩散方面的比较。（A）DeFI阻滞超声解剖。（B）DeFI阻滞方法。在DeFI阻滞中，将高频探头直接放置在髂前上棘的远端，并朝向脐，以获得与髂腹股沟/髂腹下神经阻滞对应的超声视图。FI平行于髂骨，向头侧深部移行，使其在该位置需更深的注射点。超声深度通常在4~6cm之间。与S-FI阻滞入路相比，穿刺针在平面内进针方向更垂直。局麻药扩散，挤压髂肌，并抬起FI。（C）高位S-FI阻滞超声解剖。（D）高位S-FI阻滞方法。与DeFI阻滞相比，S-FI阻滞中的LA同时向头侧和尾部扩散（黑线）。ASIS：髂前上棘；FI：髂筋膜；IL：腹股沟韧带；IM：髂肌；IOM：腹内斜肌；IP：注入点；LA：局部麻醉剂；PER：腹膜；SM：缝匠肌；TAM：腹横肌；DCIA：旋髂深动脉。
讨论
我们将DeFI阻滞与SSA相结合，为包括闭孔神经（ON）在内的腰丛前支提供一定程度的补充麻醉，以减少对持续硬膜外、腰硬联合或后路腰丛阻滞技术的需要。Vermelyn等人的研究表明，在行腹股沟上髂筋膜（S-FI）阻滞后，闭孔神经是否被有效阻滞取决于局麻药是否能到达S1椎体水平上方腰大肌（PMM）后内侧缘。我们认为，与S-FI阻滞相比，注射部位更靠近头侧，且朝后、内、颅侧方向注射的DeFI阻滞会促进局麻药在该区域髂肌和腰大肌之间扩散，以增加局麻药与闭孔神经接触的可能性。事实上，任何髂筋膜阻滞后潜在的闭孔神经阻滞，主要发生在腰大肌和髂肌之间的解剖区域，即闭孔神经位于髂筋膜下方的区域（L4至L5水平），该水平髂肌和腰大肌相对分离。值得注意的是，有效的低剂量DeFI阻滞（图），反映了髂筋膜（FI）阻滞联合骶旁坐骨神经阻滞可应用于外科手术麻醉；这种入路可能会扩大髂筋膜（FI）阻滞在高危髋部骨折患者中的应用。
总之，我们的研究支持这样一个假设，即SSA联合DeFI阻滞可为老年患者的髋部骨折手术提供成功的单侧阻滞，且低血压发生程度极低。
骨麻征途的点评
关于髂筋膜阻滞技术对于闭孔神经阻滞的可靠性始终存在争议，骨麻征途曾分享过一篇文献“髂筋膜间隙阻滞到底能不能阻滞闭孔神经”，该作者通过尸体解剖观察闭孔神经的走行及其与髂筋膜间隙的关系，来分析通过髂筋膜阻滞技术是否能阻滞闭孔神经，结果发现在髂筋膜完整的情况下，除非通过建立人工通道，否则髂筋膜间隙阻滞不太可能阻断闭孔神经；此外该作者解剖尸体发现闭孔神经出腰大肌间隙后与腰骶干一起在腰大肌后间隙走行，想要确切的阻滞闭孔神经，可以尝试在此位置进行补充阻滞。
本篇研究的思路有其相似之处，作者认为在L4~5水平，髂肌与腰大肌之间存在间隙，闭孔神经走行在其中，进行髂筋膜深部阻滞时，局麻药可能会通过该间隙扩散至闭孔神经周围，从而达到阻滞的目的。但仍存在一些疑惑，研究者在DeFI阻滞后进行了感觉测试，但并未描述感觉阻滞的具体范围，不排除存在阻滞不全的可能；此外DeFI阻滞后进行了单侧极低剂量的脊髓麻醉，众所周知，老年患者椎管内的容积受到韧带钙化、椎间盘突出以及小关节增生等因素的影响，大多数患者存在椎管狭窄的情况，极低剂量的单侧脊髓麻醉不排除已达到麻醉效果的可能。如果能设立对照观察组，试验结果可能会有更好的展现。当然，还是非常感谢该研究团队能分享这一研究，为老年患者髋部手术提供了更安全的麻醉思路。
翻译：罗伟峻
点评：孙彭龄
原文：AlmeidaCR,VieiraL.Combinationofadeepfasciailiacablockwithultra-lowdosespinalanesthesiaforhipfracturesurgery.CanJAnaesth.Mar;69(3):-.doi:10.7/s--78-w.Epub2Dec21.PMID:.（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）长按下方
