Ch3鼻的生理、病理、解剖及鼻病
3.1鼻与脏腑经络的关系
1、鼻与肺
生理：肺开窍于鼻，鼻是肺之官。肺主宣发肃降，肺之清气上通鼻窍，鼻窍得养而嗅觉灵敏，气道通畅。鼻是肺之门户，有助于肺气调畅。
病理：肺气虚则腠理疏松，卫表不固，鼻窍易感外邪；肺失宣降则鼻窍失养，肺失清肃则邪毒滞留。
2、鼻与肝胆
生理：胆为奇恒之腑，上通于脑，下通于鼻。肝之经脉循行鼻部，鼻梁为肝所属，两侧鼻背为胆所属。
病理：肝胆互为表里，肝胆失调可导致鼻病。“胆移热于脑，则辛頞鼻渊”3、鼻与经络的关系：鼻属阳明
3.2鼻的应用解剖与生理
1、鼻的解剖
2、鼻腔黏膜：分为嗅区粘膜和呼吸区黏膜两部分。嗅区粘膜分布于鼻腔顶中部、向下至鼻中隔上部及鼻腔外侧壁上部等嗅裂区域。
3、鼻部恶性肿瘤可循颈深淋巴结上群发生淋巴结转移。
4、FESS：功能性鼻内镜鼻窦手术。
5、上颌窦为4个鼻窦中最大者，有5个壁，其中底壁（即牙槽突）常低于鼻腔底，与第二双尖牙和第一、二磨牙关系密切，牙根与窦腔仅隔一层菲薄骨质，故牙龈感染又是引起牙源性上颌窦炎。
6、鼻腔的主要功能：呼吸、过滤、清洁、加温、加湿、嗅觉、共鸣和反射。
7、一定的鼻阻力是维持正常鼻通气的前提条件。
8、生理性鼻甲周期：正常人体鼻阻力呈现昼夜及左右有规律和交替的变化，其主要受双侧下鼻甲充血状态的影响，间隔2-7小时出现一个周期。
9、上颌窦穿刺冲洗的适应症：上颌窦炎，在全身症状消退和局部炎症基本控制后进行。
10、上颌窦穿刺冲洗的禁忌证：上颌窦急性炎症期禁用。
11鼻骨骨折复位：操作时注意复位器械伸入鼻腔不宜超过两内眦连线、复位后，以凡士林纱条填塞双侧鼻腔，保留24-48小时。
12、前鼻孔纱条填塞（凡士林纱条）一般24-48小时，最长不超过5天；后鼻孔填塞：一般不超过3天，最多不超过6天。
3.3鼻病部分（伤风鼻塞、鼻窒、鼻槁、鼻鼽、鼻渊、鼻衄）
伤风鼻塞——急性鼻炎——鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞，鼻涕的变化（清→黄）并与鼻鼽鉴别
定义：伤风鼻塞是指因感受风邪引起的以鼻塞为主要特征的鼻病。主要症状：鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕。俗称“伤风”或“感冒”
诊断要点
病史：受凉或劳累史；
症状：初起鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞→鼻塞加重→鼻涕由清涕转为黏涕，鼻部灼热感→嗅觉减退；全身症状：发热、恶风、咳嗽等
检查：鼻腔检查鼻粘膜色红，双下鼻甲肿胀，鼻腔内有较多鼻涕。
注意需与鼻鼽以及鼻渊鉴别。
辨证论治
1外感风寒——疏风散寒，宣通鼻窍——通窍活血汤加减
2外感风热——疏风清热，宣通鼻窍——银翘散加减
外治
滴鼻：芳香通窍类中药滴鼻剂或血管收缩剂
超声雾化吸入
鼻窒——慢性鼻炎——黏涕，鼻塞，嗅觉下降，下鼻甲肿胀肥厚（血管收缩剂）
定义：鼻窒是指以反复、交替、间歇或持续鼻塞为主要特征的鼻病
西医分为慢性单纯性鼻炎与慢性肥厚性鼻炎
诊断要点
病史：伤风鼻塞反复发作史
症状：鼻塞（交替性、间歇性或持续性），部分病人有嗅觉减退、头晕、头痛、咽部不适等
检查：早期（单纯性）：鼻粘膜红，双下鼻甲肿胀，表面光滑，柔软弹性好，对血管收缩剂敏感——后期（肥厚性）：双下鼻甲肥大，桑葚样改变，质硬，弹性差，对血管收缩剂不敏感（或有鼻中隔偏曲）。总鼻道内见清黏涕。
注意与鼻鼽、鼻渊鉴别。
辨证论治
1肺经郁热（慢性单纯性鼻炎）——鼻塞时轻时重，交替性，涕黄量少；鼻粘膜红，下鼻甲肿胀，表面光滑有弹性，对血管收缩剂敏感；口干或咳痰黄黏稠等；舌红、苔薄黄，脉数——清热散邪，宣肺通窍——黄芩汤加减
2肺脾气虚（慢性单纯性鼻炎）——鼻塞交替，时轻时重，涕白而黏；鼻粘膜肿胀、色淡，表面光滑湿润，质地柔软，对血管收缩剂敏感；遇冷加重；可伴恶风自汗，少气懒言，咳嗽便溏等肺脾气虚证候；舌淡苔白，脉弱——补肺健脾，散邪通窍——温肺止流丹（篇肺气虚）；补中益气汤（偏脾气虚）；参苓白术散（脾虚湿重）
3气滞血瘀（慢性肥厚性鼻炎）——持续鼻塞，鼻涕黏稠，嗅觉减退，头胀头痛；下鼻甲黯红肥厚，表面不平，结节状、桑葚样或息肉样改变，质硬干燥，对血管收缩剂不敏感；舌黯红或有瘀点，脉弦或涩——行气活血，化瘀通窍——通窍活血汤加减
外治
滴鼻：芳香通窍的中药滴鼻剂或血管收缩剂
下鼻甲注入硬化剂
冷冻或激光，微波，等离子低温消融，冷冻，射频等
手术：下鼻甲部分切除术（宁少勿多）
针灸：蝶腭神经节
鼻槁——干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎——鼻内干燥、粘膜萎缩、鼻腔宽大——忌用血管收缩剂
定义：鼻槁是指以鼻内干燥、黏膜萎缩、鼻腔宽大为主要特征的鼻病。（鼻气恶臭者称臭鼻证）
诊断要点
病史：有害粉尘、气体长期刺激史或慢性鼻病、鼻传染病史
症状：鼻内干燥，甚则鼻咽干燥感，伴灼热微痛，鼻塞，嗅觉减退，鼻气腥臭，脓涕鼻痂多
检查：鼻粘膜萎缩，鼻腔宽大，鼻道内见有黄绿色浓稠鼻涕潴留或留有黑褐色鼻痂
辨证论治
1肺阴亏虚（热象明显）——鼻内干燥较甚，灼热疼痛，嗅觉减退，黄绿色浊涕，间或血丝涕，鼻痂多，干燥季节症状明显；鼻粘膜萎缩；咽干咽痒，咳嗽；舌红少苔脉细数——养阴润燥，清热散邪——清燥救肺汤加减
2脾气虚弱（湿浊明显）——鼻内干燥，鼻涕如浆如酪，黄绿色，鼻气腥臭；鼻粘膜萎缩严重；头痛头重，食少腹胀，疲乏少气，便溏；唇舌淡白、苔白，脉缓弱——补中益气，养血润燥——补中益气汤合四物汤加减
外治
洗鼻：温生理盐水或温开水鼻腔冲洗
滴鼻：注意忌用血管收缩剂，建议选用滋养润燥的滴鼻液，如液状石蜡，复方薄荷油，或用蜜糖、芝麻油加冰片少许滴鼻。
鼻鼽——变态反应性鼻炎（过敏性鼻炎）、血管运动性鼻炎、嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎——突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕——注意是始终清水样涕
定义：鼻鼽是以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕（三大主症）为主要特征的鼻病。又名：鼽嚏、鼽水。
诊断要点
病史：个人或家族过敏性疾病史
症状：突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕。部分病人有鼻塞，嗅觉减退，眼睛发痒，哮喘等症状。
检查：鼻粘膜苍白、淡白、淡紫色或色红，双下鼻甲水肿，鼻腔可见清涕。
主要与外感风寒型的伤风鼻塞进行鉴别
鼻鼽
伤风鼻塞
病史
有过敏病史
有外感病史
症状特点
1.发病快，消失快，症状消失后则如常态，发作时间短，往往数小时即减轻或消失；
2.一般无发热，恶寒等全身症状
1.发病渐起，消失亦慢
2.全身症状较重，可见发热、恶寒、头痛、咳嗽等症状
检查
1.鼻粘膜多为苍白，水肿
2.鼻涕清稀、水样
3.部分病人过敏原检查阳性
1.鼻粘膜多为充血、红肿
2.初起鼻涕黏性后变为脓性
注意：鼻甲肌膜（黏膜）在发作期：淡白、淡紫，或苍白或暗灰色，水肿，表面湿润，或充血色红，鼻甲肿大，以下鼻甲为甚；间歇期时，轻症者一般正常，重者反复发作，可致鼻粘膜产生息肉样变。
辨证论治
1肺气虚寒——三大主症+鼻塞+鼻粘膜淡白，鼻腔水样分泌物；畏风怕冷，易感冒；自汗咳嗽等肺气虚表现，舌淡苔薄白脉虚弱——温肺益气，祛风散寒——小青龙汤加减
2肺气虚弱——三大主症+鼻塞+鼻粘膜肿胀明显，色淡白；食少纳呆，四肢困倦，少气懒言，腹胀，便溏；舌淡，舌体胖有齿痕，脉细弱——健脾益气，升阳通窍——补中益气汤加减
3肾阳不足（多为长年反复发作性，持续时间长）——三大主症+鼻粘膜苍白水肿，鼻腔多量水样清涕；耳鸣遗精，形寒肢冷，夜尿清长，神疲乏力；舌淡，苔白脉沉迟——温补肾阳，固肾纳气——肾气丸加减
4肺经蕴热——突发性的三大主症+鼻塞+鼻粘膜红肿；咳嗽，咽痒，口干，烦热，大便干结；舌红、苔白或黄，脉数——请宣肺气，通利鼻窍——辛夷清肺饮加减
外治
滴鼻：芳香通窍中药滴鼻剂或血管收缩剂
吹鼻：碧云散吹鼻
鼻渊——慢性鼻-鼻窦炎——鼻流浊涕（脓性涕），量多不止——有虚实之分
定义：鼻渊是以鼻流浊涕，量多不止为主要特征的鼻病。常伴有头痛、鼻塞、嗅觉减退等症状，气厚变化时容易发病。又名：脑漏、脑崩、脑泻等。
注意：鼻窦炎发病率按蝶窦、额窦、筛窦、上颌窦逐渐增高。
