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桡骨远端骨折固定并发症研究进展一，复

原文题目：ComplicationsofDistalRadiusFixation

原文作者：DennisS.Lee,,DouglasR.Weikert

原文来源：OrthopedicClinicsofNorthAmerica,Volume47,Issue2,Pages-

编者按：桡骨远端骨折是临床中最为常见的骨折，很多时候医生的重点是选择何种固定方法才能取得最佳的治疗效果。随着技术的进步和时代的发展，桡骨远端骨折的固定取得了显著的发展，但是感染、肌腱断裂等并发症的发生率依然居高不下。作为骨科医生，最不愿意看到的就是手术后患者出现各种各样的并发症。每一种固定方法都与某些并发症密切相关，例如经皮克氏针固定就容易出现复位丢失，而外固定则会增加感染风险。

在近期的OrthopedicClinicsofNorthAmerica杂志上，来自美国Vanderbilt大学医学中心的Dennis教授就从并发症的角度上对桡骨远端骨折的治疗进行了相关综述。人的一生不可能不会犯错，但最重要的是不重蹈覆辙，而且能从错误中学习。

要点：

虽然固定技巧取得了很大进步，但是桡骨远端骨折固定后的并发症仍然非常常见。

掌侧锁定钢板、背侧钢板、背侧桥接钢板、骨块特殊固定、外固定、经皮克氏针加强固定都存在不同的并发症。

了解不同内固定的并发症特点对于选择内固定和提高患者疗效非常关键。

背景

桡骨远端骨折是上肢常见损伤，每年每1万人中就有16.2人会发生桡骨远端骨折。既往研究显示由于地区差异、患者年龄、性别、种族的差异以及是否由手外科医生进行治疗，桡骨远端骨折的治疗方法存在明显不同。但是随着美国人口老龄化的发展以及内固定的日渐流行，桡骨远端骨折必将成为一个沉重的负担。

自从引进掌侧锁定钢板之后，桡骨远端骨折的固定很快就转变为切开复位内固定，年轻一些的美国骨科医生更加喜欢采用手术的方式进行治疗。除了掌侧锁定钢板以外，还有许多其他的固定方案可以选择，比如经皮克氏针固定、外固定架固定（桥接或非桥接）、背侧钢板固定、背侧桥接钢板固定和骨块特殊固定。

掌侧锁定钢板似乎是桡骨远端固定方案中最为流行的趋势。但是对于这种固定方法的使用必须要充分理解它与其他固定方法在并发症方面的不同。最近有LI-Hai及其同事进行的一项meta分析显示外固定与掌侧锁定钢板的并发症发生率相似，分别为30.9%和23.9%。但是掌侧锁定钢板固定组因为并发症导致的二次手术发生率要明显高于外固定。

在一项5年随访的随机对照研究中，Williksen及其同事发现掌侧锁定钢板固定的二次手术发生率为31%，远远高于外固定和经皮固定治疗组的17%。Arora及其同事研究发现掌侧锁定钢板固定的总体并发症发生率为27%，屈肌腱和伸肌腱的损伤是最常见的并发症，占到所有并发症的57%。Arora及其同事进行的随机对照研究发现老年患者掌侧锁定钢板固定后的并发症发生率相对较高，为36%。Lutz及其同事的研究结果与之类似。

在桡骨远端骨折的最佳固定方案上存在很多资料和证据，但却很难得出结论。由于缺乏确切的证据学指南，桡骨远端骨折固定手术的总体并发症超过30%。熟悉各种固定方式的并发症对于医生根据每个不同的病例选择合适的治疗方案至为关键。

复位丢失

复位丢失是桡骨远端骨折固定后的主要并发症，通常发生在过度背侧移位和背侧塌陷，会出现桡骨长度丢失、或者月骨面复位丢失。由于无法维持初始的术后位置，经皮克氏针固定经常受到质疑。根据瑞典医疗登记的数据，Navarro及其同事研究发现经皮克氏针固定后的复位丢失率为人/每人/每年，而外固定和钢板内固定的复位丢失率则分别为93人/每人/每年和60人/每人/每年。

他们同时发现外固定和经皮克氏针固定后因为复位丢失而进行翻修手术的时间要早于钢板内固定。与此相反，Glickel及其同事并未发现经皮克氏针固定与钢板内固定在术后即刻与末次随访时的影像学检查存在显著差异，他们也未发现有病人需要再次手术。

外固定与钢板内固定也同样会出现复位丢失。Farah及其同事报道他们外固定治疗35例桡骨远端骨折，继发移位发生率为48.5%。Leung及其同事研究发现采用外固定和经皮克氏针固定，75例患者中有5例出现复位丢失，其中4例需要再次手术。此外，70例采用钢板内固定治疗的患者中有5例出现复位丢失，2例需要再次手术。

Rozental和Blazar采用掌侧锁定钢板治疗41例桡骨远端骨折，9.8%的患者出现复位丢失骨折塌陷。Fok及其同事研究发现例关节内桡骨远端骨折有2例出现复位丢失，其中1例需要再次手术。

虽然钢板固定也会出现复位丢失，但是和其他的固定方法相比钢板固定在维持影像学指标方面还是具有优越性。Esposito及其同事从5项研究中提取数据，结果发现钢板固定组存在较小的尺骨变异，这意味着和外固定相比，钢板固定在维持桡骨长度方面更有优势。

Wei及其同事进行了一项meta分析，纳入12项研究比较外固定与切开复位内固定，结果发现切开复位内固定可以更好的恢复解剖学掌倾角。但是他也提醒该研究纳入数据方面存在异质性，因而对其结果不能推而广之。

Roh及其同事专门对掌侧锁定钢板进行了分析，和外固定相比，掌侧锁定钢板在尺骨变异方面具有更好的影像学结果，但是在1年后的随访时，这一差异并不会影响功能。Karantana及其同事研究发现和经皮克氏针固定相比，掌侧锁定钢板可以更好的恢复掌倾角和桡骨长度，但这并不意味着患者的功能更好。Williksen及其同事同样发现和外固定相比，掌侧锁定钢板组的桡骨长度和尺骨短缩更少。

由于月骨面骨块易于出现复位丢失，因此需要特别注意，尤其是在试图单纯采用掌侧锁定钢板固定进行治疗时。具体而言，对于掌侧剪切型骨折、月骨面骨块小于15mm无法进行固定或者是原始塌陷超过5mm的骨折，Beck及其同事建议在使用掌侧锁定钢板固定的术后加用其他的固定（如外固定、克氏针、钢丝、缝线、微型螺钉）来维持小的月骨面骨块的位置。

至于其他的钢板固定方式的复位丢失率，Jupiter和Marent-Huber研究发现采用2.4mm锁定钢板骨块特殊固定方式固定治疗的例患者中有2例出现复位丢失。Ruch和Papadonikolakis研究发现采用标准的背侧钢板治疗20例患者，有5例出现掌侧塌陷。而Simic及其同事采用低切迹背侧钢板治疗60例患者，没有出现复位丢失。Rozenta及其同事采用π钢板或者低切迹背侧钢板治疗28例患者，没有出现复位丢失。

无论采用哪种方式的固定，复位丢失一直都是潜在的风险。熟练掌握复位技巧、采用机械性能优异的内固定、术中细致的检查X线片都将有利于减少复位丢失的发生。

术后感染

由于切开了软组织，感染一直都是桡骨远端骨折固定后无法避免的一种风险。金黄色葡萄球菌依然是最常见的细菌培养微生物，其次则是混合感染。在手部和腕部感染伤口细菌培养中越来越多的发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，因此它也被认为属于致病微生物。

外固定后的钉道感染或浅表感染代表了桡骨远端骨折手术固定后最为常见的术后感染类型。在年的Cochrane系统评价中，作者发现桡骨远端骨折后的总体感染发生率为25%，少数研究中的感染发生率竟然达到50%-67%。经皮克氏针固定的感染发生率较低，但也依然存在一定程度的术后感染，根据另外一份年Cochrane系统评价，它的术后感染发生率在0%-10%之间。

Chaudhry及其同事最近进行的一项meta分析，对桡骨远端骨折的随机对照研究进行分析，手术后的感染发生率为8.2%。其他的一些小型研究的并发症发生率在2%-34%之间。将克氏针留置体外的感染发生率要明显高于将克氏针埋入皮下。几乎所有的研究都发现采用口服抗生素或者联合去除克氏针就可以解决感染的问题。

与克氏针、外固定相反的是，掌侧或者背侧钢板切开复位内固定的感染发生率较低，在05-3%之间。无论采用哪种固定方法，桡骨远端开放性骨折都会明显增加术后感染的发生率，在一项研究中它的发生率高达44%，齐总68%为软组织感染，另外32%则为骨髓炎。

骨折不愈合

桡骨远端骨折固定后的骨折不愈合非常少见，不同的研究记载的发生率小于1%。最近，Lutz及其同事手术治疗例老年患者，只有1例患者出现骨折不愈合。Hanel及其同事采用背侧桥接钢板治疗例患者，只有1例患者骨折不愈合。如果出现骨折不愈合，典型的处理方法是进行钢板固定的翻修手术，同时进行自体结构植骨。

创伤性关节炎

无论是采用哪种治疗方法，腕关节炎是桡骨远端骨折后影像学上经常遇到的问题，尤其是在关节内骨折存在残余台阶和间隙移位的情况下。Knirk和Jupiter进行的开创性工作发现平均随访6.7年的桡骨远端骨折有65%的患者存在影像学上关节炎的表现。Arora及其同事研究发现采用掌侧锁定钢板治疗的老年桡骨远端骨折患者中，影像学证据上的腕关节炎的发生率为44%，保守治疗组的发生率为62%。虽然随访时间只有1年，但是没有患者存在与影像学改变相关的疼痛。

Leung及其同事研究发现钢板固定组影像学上关节炎等级评分要明显低于外固定和经皮克氏针固定。Jupiter和Marent-Huber研究发现在使用骨块特殊固定方法治疗2年后的影像学关节炎发生率为27%。Goldfarb及其同事研究发现采用切开复位钢板固定或者克氏针固定后的16例患者中有13例出现了腕关节关节炎。

虽然桡骨远端骨折后会出现明显的影像学关节炎表现，但是这些表现并不一定与患者的症状或者功能受限存在联系。Forward及其同事研究随访关节内桡骨远端骨折38年，影像学关节炎的发生率为68%，但是患者的功能与普通人群并无显著差异。应该告知患者在桡骨远端骨折后晚期存在出现影像学关节炎表现的风险，但是这些变化对患者的总体功能影响很小，不会出现多少症状。

总结

桡骨远端骨折固定后的并发症非常常见。有多种固定方法和设备供医生选择。对新型钢板技术的并发症风险深入了解并与传统方法进行比较对于提高手术疗效和改善患者期望非常关键。鉴于骨折类型的多样性以及患者具体情况的不同，很难确定哪种方式才是最佳的固定方法。在将潜在并发症的重要作用纳入考虑之后，今后需要开展进一步的研究来确定哪些桡骨远端骨折病例更适合哪种固定。