在黎晓新教授的主持下，厦门大学附属厦门眼科中心周三疑难病例讨论会已开展了66期，在提高医疗质量、培养新生医务人员方面效果显著。为了将厦门大学附属眼科中心疑难病例讨论会做成精品培训项目，更好地分享到全集团，提高集团临床诊断水平，总结临床经验和教学，培养骨干医师临床思维能力，集团科教管理中心与医信眼科合作，采取直播和录播形式对厦门大学附属厦门眼科中心疑难病例讨论会进行推广。
本期由斜弱视科带来一例精彩病例，任小军医师向大家详细汇报患者的病史、体征、眼部及其他辅助检查，并从多种可能诊断进行探讨分析，最后通过手术录像展示了处理该例手术技巧。
病史汇报
严某某，男，32岁
主诉：外伤后双眼视物重影8月余
既往史：8月前患者因车祸，医院，诊断右侧锁骨骨折，左眼上睑裂伤，行手术治疗（具体不详）
个人史：无特殊
眼部检查
右眼视力1.0-，眼压12.2mmHg
左眼视力1.0，眼压11.9mmHg
眼部检查：左上睑眉弓内侧可见长约1cm皮肤疤痕，双眼角膜透明，前房清，晶状体透明，眼底可见视乳头色淡红，C/D=0.3.A:V=2:3；视网膜平伏，黄斑中心凹反光存在
眼肌专科检查
眼位：33cm照影：R/L10°，交替遮盖：右眼自上→中，左眼自下→中
眼球运动：右眼下转受限
代偿头位：下颌内收
九个诊断眼位照片（7.26）
三棱镜中和
同视机九方位（7.26）
眼底照相（7.26）
辅助检查
1、眼眶CT：1、右眼未见明显异常。2、鼻骨陈旧骨折。
2、眼部B超：眼外肌：右眼下直肌3.1mm，内直肌3.3mm，上直肌2.7mm，外直肌2.8mm；左眼3.5mm，内直肌3.7mm，上直肌3.1mm，外直肌2.4mm
3、胸片：心肺未见明显异常，右锁骨金属内固定术后改变。心电图、血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能等未见明显异常。HBsAg、Anti-HCV、HIV、TRUST均阴性
诊断
1.双眼双下转肌麻痹？
2.左眼上睑清创缝合术后
3.右侧锁骨骨折复位术后
如果进行手术，在手术开始前我最需要做哪条肌肉的被动牵拉试验呢？
1、术台牵拉试验：右眼上斜肌较左眼上斜肌明显松弛无力
2、手术方式：右眼下直肌缩短（4mm）+上斜肌折叠（8mm）术
眼部检查
首次手术后一周（8.4）
首次术后20余天（8.24）
再次入院眼肌相关检查
视力：OU1.0
眼位：33cm照影：R/L5°，交替遮盖：右眼自外上→中，左眼自外下→中
眼球运动：右眼向鼻下方运动减弱，左眼向各方向运动均无受限
代偿头位：面向左转、下颌内收
九个诊断眼位照相（10.26）
三棱镜+马氏杆
同视机九方位（10.25）
眼底照相（10.26）
诊断
残余性斜视
左眼上睑清创缝合术后
右侧锁骨骨折复位术后
上斜肌的功能：内旋、下转、外转
下直肌的功能：上转、内转、外旋
需要思考的问题：
右眼上斜肌是否还有具有再手术的意义；
左眼的下直肌该如何手术解决垂直与旋转两方面的问题。
术台牵拉试验
右眼的上斜肌被动牵拉示：有阻力，考虑右眼上斜肌折叠的效果仍存在，无再手术指针。
前次手术后再次出现视物重影的原因与麻痹肌肉加强术后的手术效果的回退有关。
左眼下直肌颞侧2/3后徙（3mm）
术后第一天眼位（10.28）
三棱镜+马氏杆（10.29）
术后第一天同视机（10.28）
术后第一天眼底照相
本次病例特殊之处在于二次手术的设计思路，由赵堪兴教授主刀。通过同视机可以发现，第一次术后改善了垂直和旋转方向，尤其解决了大部分垂直方向问题，但是在下方旋转方面没有取得理想效果。按照以往思路，若解决外旋问题，因垂直肌涉及高低的问题，势必影响原在位的垂直斜视。即若解决之，很可能在正前方出现原在位的垂直复视像。赵堪兴教授设计了对侧下直肌颞侧2/3后徙，巧妙地解决了这个手术难题。
潘美华主任总结到，这是一例典型的外伤性麻痹性斜视的处置案例，整体从诊断到治疗，常规上没有特别之处，重点在于旋转问题的思考设计。在这个手术中牵拉试验很重要，可以帮助我们鉴别限制与麻痹因素。后期手术仅考虑旋转问题，处置斜肌，高低会出现偏差。运用赵教授的术式，无疑是手术设计的收获，这样可使垂直肌拥有21°旋转的夹角，保证了外侧部分下直肌的内转、外旋作用。既考虑垂直的角度，又解决了外旋问题，这是病例最精彩的部分，拓宽了麻痹性斜视的手术设计思路。
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