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SamanthaTaylorBVetMed(Hons)CertSAMDipECVIM-CAMRCVS
AndreaHarveyBVScDSAM(Feline)DipECVIM-CAMRCVS
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动物特征和病史
一只2岁已去势的英国短毛公猫的鼻梁出现大面积肿胀，尾巴根部也有肿胀。主诉未见打喷嚏或鼻腔分泌物。阿莫西林-克拉维酸和美洛昔康治疗后，肿胀病变有极低程度的改善。疫苗接种和体内/体外驱虫都是最新记录。这只猫会定期户外打猎，可以自由出入房屋。
临床检查
检查显示鼻梁上有一个大块、坚硬/无波动、无疼痛的肿块。肿物上方的皮肤正常。尾根部有一个直径约2厘米的坚实结节。这只猫也有发热（39.7°C），下颌和肩胛骨前发现淋巴结病变（右侧淋巴结比左侧更大）。
思考以下问题
1举出鼻梁肿胀的鉴别诊断
?外伤性损伤/鼻骨骨折/血肿
?细菌感染（如诺卡氏菌、分支杆菌）
?真菌感染（如隐球菌、曲霉菌、链格孢菌、暗丝孢霉菌）。
?肿瘤（如鳞状细胞癌，淋巴瘤，纤维肉瘤，软骨肉瘤，骨肉瘤）。
2动物特征和其他检查发现能否缩小考虑范围？
2岁的肿瘤可能性较小，也不能解释同时出现的尾根部肿胀和肩胛前淋巴结病。由于存在多个病变部位，感染性病因的可能性较大。真菌感染的可能性较小，也不好解释淋巴结病和尾根肿块，但不能完全排除。
3下一步应该做哪些检查？
?鼻腔肿物、尾根肿物和肿大淋巴结做细针抽吸FNA然后细胞学评估+/-细菌和真菌培养。
?鼻拭子真菌培养
?LCAT乳胶隐球菌抗原检测
?曲霉菌血清学检测
?鼻影像学
?鼻腔活检（包括鼻内和鼻外肿物的样本），做组织病理学和细菌培养。
?活检/切除尾根肿块和肿大淋巴结做组织病理和细菌培养。
?整体健康评估可能还包括血常规/生化、胸腔影像学和FeLV/FIVELISA检测。
进一步检查结果
?鼻子及尾根肿胀的FNA细胞学检查：混合性炎症，以退行性中性粒细胞为主，以及散乱分布的淋巴细胞和巨噬细胞。未发现感染性病原体。样本做抗酸染色后，未见抗酸杆菌（AFB）。
?LCAT：阴性。
?曲霉菌血液学：土曲霉、构巢曲霉、黑曲霉、黄曲霉、烟曲曲霉均为阴性结果。
?颅骨X光片：鼻骨上方有一软组织密度阴影，相关的鼻窦/鼻腔没有明显的浸润或相通等迹象，也没有发现周围骨骼有病变迹象。
?胸部/腹部调查X光片：无明显异常。
?血常规/生化：在正常范围内。
?FIV/FeLVELISA：阴性。
4结合以上结果，最可能是哪种诊断？
目前为止，临床病史、检查表明，不寻常的细菌性疾病，如分枝杆菌病，是最可能的鉴别方向。这只猫喜欢捕猎，而且肿胀部位是小型啮齿类野生动物常见的可能造成的咬伤部位，也支持了这个诊断。田鼠分枝杆菌、鼠麻风杆菌、牛分枝杆菌、鸟分枝杆菌、非结核分枝杆菌都有可能。
5确定传染性病因，应该采集什么样本？
可从鼻腔肿物、淋巴结、尾根肿物中采集组织样本。为了获得足够的组织，一般最容易方法是切除整个淋巴结，当然这个病例中切除整个尾部肿块也是不错的。关键是，不要把所有样本都放在福尔马林中，因为如果组织病理学提示有任何传染性病因，则需要新鲜组织样本做细菌培养+/-PCR。
进一步检查结果
一个肿大的肩胛骨前淋巴结和尾根肿块被切除。由于担心伤口愈合问题，本病例的鼻腔肿物未进行活检。上面的切除物被分成四块；其中一块保存于福尔马林中，送检组织病理学和抗酸染色。第二块送至专业实验室做分枝杆菌培养，第三块送至实验室做常规的细菌和真菌培养；第四块保存在普通容器中，冷冻以备更多检测。
6等待检查结果时，有什么治疗方法？
当怀疑分枝杆菌感染时，通常会选择三种抗生素组成的联合用药至少治疗2个月，以及其中两种抗生素至少再用4个月。具体治疗方法将取决于分枝杆菌类型，以及治疗反应。结核类型的分枝杆菌的一线疗法通常是氟喹诺酮类药物、利福平以及克拉霉素或阿奇霉素的组合用药。疑似病例等待检测结果时，以上抗生素选择两到三种开始治疗是合理做法。
进一步检查结果
淋巴结和尾基肿块的组织病理学均发现肉芽肿炎症。尾根肿块有延伸至边缘的炎症。抗酸染色未见抗酸杆菌。牛分枝杆菌和田鼠分枝杆菌的培养均为阴性。常规的细菌和真菌培养均为阴性。
7这些结果是否能排除分枝杆菌感染？
不能，结核分枝杆菌极难培养，50%以上的培养都可能呈阴性。此外，实验室只做了牛分枝杆菌和田鼠分枝杆菌的培养，本病例来自英国，因为牛分枝杆菌在英国是一种需要上报的疾病，所以重点是鉴定有无牛分枝杆菌，并没有排查其他分枝杆菌种类。此外，某些病例中，组织样本存在少量微生物，因此组织病理学并不一定能发现抗酸杆菌。
8本病例的进一步有哪些处理方案？
可以做的检查包括:
?新鲜（冷冻）组织、石蜡包埋组织的分枝杆菌PCR或罗曼诺夫斯基染色的细胞学检查
?针对牛分枝杆菌和田鼠分枝杆菌的干扰素γ血检
进一步治疗可以包括在结核分枝杆菌的一线疗法中选择2-3种抗生素，持续评估治疗反应。
最终结果
本病例未做更多检查，治疗方案为3%伊巴沙星口服凝胶15mg/kgPOSID、阿奇霉素10mg/kgPOSID、利福平10mg/kgPOSID。4周内，可见鼻梁已明显缩小（图1.8、1.9），下颌淋巴结及残存的肩胛前淋巴结也已缩小，尾根肿块未见复发。
治疗6个月后，临床症状完全缓解。遂停止治疗，在最初就诊2年后猫仍然未见症状复发。
图1.8治疗结束时的鼻侧面
图1.9鼻肿胀已看不出
讨论
这是一例未确诊的疑似分枝杆菌病例，但对抗生素疗法有反应。分枝杆菌可引起猫的各种临床症状，从局部皮肤结节到往往是致死性的弥漫性感染。
分枝杆菌有许多不同的类型，可以简单划分为三组。
1.结核类。结核杆菌、牛分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。
2.腐生性、机会性的非结核杆菌。
3.麻风病（不能用常规方法培养）：麻风分枝杆菌、鼠麻风分枝杆菌
每一组分枝杆菌都有不同的症状，在诊断、治疗和预后方面也有不同。然而，所有病例治疗都需要很长时间，在开始治疗前显然要与主人讨论彻底，确保他们在实际操作和费用上都能负担用药。分枝杆菌病还有许多其他方面，同样需告知主人，如人畜共患病风险。
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