本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第9期
跟骨结节内侧突骨折在临床中较为少见，但临床上经常低估其带来的功能障碍。由于跟骨结节内侧突的位置及解剖特点较为特殊，是足弓的重要组成部分，在足跟应力传导及负重方面起着至关重要的作用。故跟骨结节内侧突骨折移位后，如不及时恢复其解剖位置，可导致足跟疼痛并影响正常步态［1］。我院自年1月至年1月对12例跟骨结节内侧突骨折患者采用手术治疗，疗效满意，报告如下。
资料与方法
一、一般资料
本组12例，男10例，女2例；年龄20-39岁，平均30.5岁。其中1例男性患者为双侧跟骨结节内侧突骨折。致伤原因均为坠落伤，坠落高度在1.5m之内。均为闭合性骨折，无合并损伤。术前均行跟骨侧位、轴位X线片及CT平扫三维重建检查。受伤至于术时间为1-7d，平均3d。其中半螺纹空心螺钉（Synthes公司或强生公司）固定8侧足，微型钢板（Synthes公司或强生公司）固定5侧足。
二、手术方法
在蛛网膜下腔阻滞麻醉及气囊止血带下手术。患者取仰卧位，患侧髋关节外展后屈髋、屈膝，使患足内侧向上置于手术台上。手术入路采用足跟内侧纵行切口，长为3-5cm，切开皮肤后注意保护皮下胫神经的跟骨内侧皮支免受损伤。显露骨折端，清除骨折端的软组织和凝血块，处理骨折面。直视下复位，克氏针临时固定。术中C型臂X线机透视跟骨侧位、轴位，明确骨折复位情况。对于骨折块较完整者，行半螺纹空心螺钉固定；对于骨折块粉碎者，行微型钢板支撑固定。固定后再次透视以确定置人物的位置及长度合适。逐层闭合切口，不予外固定固定。
三、术后处理
术后第1天即开始足踝部的主动屈伸功能锻炼，术后1周带行走支具下地负重行走，术后2周拆线。术后6周部分负重行走，以疼痛能忍受为极限。术后6周、3个月、6个月、1年进行影像学检查，并随访足踝部功能恢复情况。末次随访时采用美国足踝外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety，AOFAS)的踝一后足评分标准［2］进行评估。
结果
10例患者（11侧足）术后获12-24个月（平均14个月）随访。所有患者均一期愈合。2例患者出现足跟内侧皮肤麻木，给予口服神经营养药物治疗，术后6个月时自行恢复。术后复查X线片示骨折愈合时间为8-13周（平均11周）。无骨折不愈合及内固定物松动、断裂等并发症出现。患者术后9-14周（平均12周）可完全负重行走，无明显疼痛不适。末次随访时AOFAS的踝-后足评分为84-分，平均90.4分，疗效满意。典型病例图片见图1，2。
讨论
一、跟骨结节内侧突的解剖特点及骨折的手术必要性
跟骨结节内侧突较外侧突明显增大，是跟骨的最低点。作为足纵弓重要组成部分的内侧突在足跟负重时承担人体的绝大部分体质量［3］。故跟骨结节内侧突的完整及稳定对足跟部负重功能的实现至关重要。同时跟骨结节内侧突是跖腱膜中央束、躅展肌和足母短屈肌的起点［4］。故内侧突的完整及正常解剖位置对于足纵弓的维持及足跟功能的实现有重要意义。跟骨结节内侧突由于其稳定装置相对较少及足内在肌腱、韧带的牵拉，骨折后容易向上、向前移位且闭合复位后难以维持。若跟骨结节内侧突骨折移位不及时采用于术治疗，会影响足跟的负重功能。出现足跟部的不适、紧缩感或疼痛，从而影响正常步态[5]。对于内侧突骨折的手术指征，有专家［1］认为大多数跟骨结节内侧突骨折移位不大，可保守治疗，并根据自己的经验指出若骨折移位超过1.5cm，则应行切开复位内固定。但骨折移位多少应行手术治疗在临床上并没有明确的定论。考虑到对于跟骨外翻的平足症患者行跟骨内移截骨术时，内移的程度为1.0cm[3]，即跟骨结节内移1.0cm后可有效恢复跟骨的负重力学及纠正步态，故本研究将骨折移位超过1.0cm作为于术指征。本组患者跟骨结节内侧突骨折的移位均超过1.0cm。手术治疗的目的是恢复跟骨结节内侧突的解剖位置，避免负重重心的外移，从而保证足跟正常负重及恢复正常的步态。
二、跟骨结节内侧突的骨折机制及分型
跟骨结节内侧突的骨折机制多为坠落伤，足跟外翻位结节底部着地，内侧突受剪切外力及跖腱膜和躅展肌的牵拉出现向上、向前移位。本组患者均为青壮年，无骨质疏松；且坠落高度不高，均在1.5m之内，故骨折特点均为无骨质疏松的青壮年患者，且均为低能量暴力损伤。对于跟骨结节内侧突骨折的分型，年曾有学者［6］将跟骨结节骨折分为4型，I型：老年骨质疏松患者的关节外撕脱骨折；Ⅱ型：单纯跟骨结节内侧突骨折；Ⅲ型：跟骨结节内侧突骨折合并关节外的跟骨结节撕脱骨折；Ⅳ型：跟骨结节内侧突骨折合并关节内的跟骨结节撕脱骨折。本组患者不涉及复杂的跟骨骨折，均为单纯跟骨结节内侧突骨折（Ⅱ型）。
三、跟骨结节内侧突骨折的治疗及疗效分析
本组患者均采用跟骨结节内侧纵行切口，长为3-5cm，对于仅需螺钉固定的简单骨折切口长约3cm，而粉碎性骨折需行钢板固定者切口稍长，约5cm。我们考虑到纵切口与肌腱、血管、神经的走行方向一致，术中可尽量保护这些重要的软组织免受损伤；另外，该处骨折块往往是椭圆形，纵向较长，故纵行切口更有利于骨折的显露和复位。该区域没有重要的血管、神经通过，相对安全，但术中应注意保护胫神经的跟骨内侧皮支免受损伤。逐层切开后显露移位的跟骨结节内侧突，清除骨折端的软组织及血凝块。直视下复位，克氏针临时同定，C型臂X线机透视复位满意后，根据骨折的严重程度选择合适的内固定材料。本组患者均采用切开复位内固定，我们考虑到内侧突骨折后往往强壮的肌腱和韧带将其牵拉移位，而闭合撬拨复位较为困难，可能会延长手术时间及增加潜在的软组织损伤；另外，闭合复位往往有软组织镶嵌于骨折端，从而延长了骨折愈合时间。故本组患者均采用切开复位，且骨折均一期愈合。本组跟骨结节内侧突简单的移位骨折采用螺钉固定，粉碎的移位骨折采用微型钢板固定。采用单纯螺钉固定时其中2例骨折块较大，螺钉尾部加用垫圈。考虑到跟骨结节内侧突有多条肌肉和韧带附着，故术后嘱患者非负重行走6周后逐步负重。本组患者无严重并发症发生。2例患者出现足跟内侧皮肤麻木，给予口服神经营养药物治疗，术后6个月时自行恢复。末次随访时AOFAS的踝-后足评分平均为90.4分，疗效满意。
总之，跟骨结节内侧突作为足弓的重要组成部分，在足部应力传导及维持足弓稳定方面起着至关重要的作用。跟骨结节内侧突骨折移位如不矫正，可能会引起足跟的不适、疼痛，负重中心的外移，从而影响正常的步态。跟骨结节内侧突骨折的解剖复位和确切固定是维持足跟正常形态、恢复足跟负重重心和足弓功能的关键。应根据骨折移位的具体情况，选择合适的治疗方法，以提高临床疗效。由于本研究为回顾性研究，样本量较少，缺乏手术与非手术治疗的对照研究。且骨折移位多少作为手术指征临床上也并不明确，为本研究的不足之处。将来可通过标本的生物力学研究探讨骨折移位多少会影响足弓的稳定及正常的步态；并对手术与非手术患者进行大样本的前瞻性随机对照研究，从而明确手术指征，更好地选择治疗方案及指导风险评估。
参考文献(略)
（收稿日期：-12-30）
（本文编辑：张宁）
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