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超声引导下闭合复位微创掌侧锁定钢板内固定

图文来源：周志，刘建，张挺，朱宝林，刘守正.超声引导下闭合复位微创掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端骨折[J].中医正骨，,31（7）：48-51.

作者：医院：周志，刘建，张挺，朱宝林，刘守正.

不稳定的桡骨远端骨折大多需要手术治疗，掌侧入路锁定钢板内固定是最常用的手术方法。但传统的掌侧Henry入路会切开旋前方肌，肌肉瘢痕化后，功能会大部分或完全丧失。随着微创理念的深入发展和手术技术的不断提高，桡骨远端骨折术中对旋前方肌的保护也越来越受到重视。经皮微创内固定术由于保留了旋前方肌的完整性，具有创伤小、出血少、恢复快等优点，在临床逐渐推广应用。但术中对骨折的闭合复位须在C形臂X线机透视下进行，对患者和术者有放射损害。年1月至年1月，笔者采用超声引导下闭合复位微创掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端骨折患者25例，并对其临床疗效和安全性进行了观察，现报告如下。

１、临床资料

本组25例，均为在徐州医院住院治疗的桡骨远端骨折患者。男15例、女10例；年龄25～67岁，中位数45岁；左侧11例、右侧14例；骨折AO分型：Ａ２型2例，Ａ３型3例，Ｂ２型4例，Ｂ３型3例，Ｃ１型8例，Ｃ２型5例。受伤至手术时间2～6ｄ，中位数4ｄ。

２、方法

２.１手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂近端上充气止血带，常规消毒、铺巾。采用超信QSONO彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率为7～13MHz，探头表面涂耦合剂，外套无菌腔镜套。先将超声探头置于桡骨远端背侧，在超声引导下对骨折端进行牵引和复位，直至超声显示骨折线连续、断端恢复平整［图１（１）、图１（４）］。再将超声探头置于桡骨远端桡侧，用拇指顶压复位骨折端直至超声显示骨折线连续［图１（２）、图１（５）］。然后将超声探头置于桡骨远端掌侧，观察骨折端对位及掌侧倾斜情况，并进行复位［图１（３）、图１（６）］。桡骨远端背侧、桡侧和掌侧骨折线连续性恢复且无成角为复位成功。Ｃ形臂Ｘ线机透视下确认骨折复位满意后，自桡骨茎突经皮打入２枚克氏针临时固定。紧贴桡侧腕屈肌腱自近端腕横纹向上切1个2～3cm的切口，将桡动脉和桡侧腕屈肌腱向两侧牵开，并将附着于“分水岭”上的旋前方肌剥离，显露已经复位的骨折端。自旋前方肌下方，向近端插入斜“Ｔ”形锁定钢板，并经滑动孔拧入1枚拉力螺钉。Ｃ形臂Ｘ线机透视下确认钢板位置满意后，拧入锁定螺钉，取出临时固定的克氏针。再次确定内固定位置满意后，逐层缝合切口。

２.２术后处理

术后预防性应用抗生素。术后第2天开始手指主动屈伸功能锻炼，并在疼痛耐受的情况下逐渐进行腕关节屈伸、旋转功能锻炼及力量性锻炼。

２.３疗效和安全性评价方法

记录手术时间、术中出血量及骨折愈合时间。末次随访时，测量腕关节背伸、掌屈、桡偏、尺偏、旋后、旋前度数，并采用Gartland-Werley腕关节评分标准评价疗效：优，0～2分；良，3～8分；可，9～20分；差，＞20分。随访观察并发症发生情况。

３、结果

本组患者均顺利完成手术，手术时间45～75min，中位数56min；术中出血量10～50ml，中位数32ml。25例患者均获随访，随访时间12～18个月，中位数13个月；骨折均愈合，愈合时间12～16周，中位数13周。末次随访时，腕关节背伸66.1°±2.7°、掌屈63.8°±5.1°、桡偏22.7°±1.5°、尺偏51.6°±2.7°、旋后81.5°±5.2°、旋前82.3°±5.3°；依据上述标准评价疗效，本组Gartland-Werley腕关节评分（1.80±1.54）分，优23例、良2例。均无切口感染、正中神经损伤、内固定松动或断裂等并发症发生。典型病例图片见图２。

４、讨论

为避免术中切开旋前方肌，Kashir等采用掌侧劈裂肱桡肌的方法治疗桡骨远端骨折，刘守正等采用外侧切口通过肱桡肌与旋前方肌的间隙治疗桡骨远端骨折。吴建伟等采用Henry入路经皮微创掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端骨折，术中经旋前方肌下方置入钢板，维持了旋前方肌的完整性，具有创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快等优点。但该方法桡骨远端骨折的闭合复位需要在C形臂X线机下进行，会对患者和术者造成放射损害。陆建华等在超声引导下手法闭合复位Colles骨折，并总结出依据超声图像判断桡骨远端关节外骨折是否解剖复位的标准，认为超声引导下闭合复位Colles骨折能提高骨折的首次复位率和复位质量。Kodama等研究发现，超声引导下闭合复位桡骨远端骨折与X线透视下的复位成功率相似。

桡骨远端背侧骨皮质的断裂及粉碎常使得腕关节掌倾角变为负值，骨折端会在肌肉的牵拉下发生短缩，固定后还会发生再移位。且如果骨折端达不到解剖复位，会对肌腱产生机械性磨损，导致肌腱断裂。因此，桡骨远端骨折闭合复位时应首先观察背侧骨折的情况，通过手法使桡骨背侧恢复平整。如超声探查到骨折向桡侧移位，用拇指顶压，多可获得满意的复位。对桡骨掌侧探查时，除了调整骨折的对位情况，还要恢复桡骨远端的掌侧倾斜度，这样有利于掌倾角的恢复。复位成功后，自桡骨茎突经皮打入２枚克氏针临时固定可维持骨折端的复位。

超声检查可评估桡骨远端骨皮质粉碎程度、判断骨折周围有无软组织及肌腱损伤、引导骨折复位，具有实时、动态、可重复、无辐射等优点。但超声不能穿透骨皮质，无法显示骨骼全貌及关节面情况，超声引导尚不能完全替代Ｘ线透视，骨折复位和固定后尚需在Ｘ线透视下确认。另外，考虑到对于严重粉碎的骨折，术中不能用克氏针维持复位，本组病例所用的治疗方法主要是针对桡骨茎突相对完整的桡骨远端骨折，没有纳入C3型骨折。

本组患者治疗结果表明，超声引导下闭合复位微创掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端骨折，术中出血少、骨折愈合好、腕关节功能恢复好、并发症少。

参考文献：