作者：黄迪炎医院口腔科
目的探讨全面部骨折处理方法。方法总结分析根据损伤控制外科的原则，对20例全面部骨折的患者，采用急救处理、后续复苏治疗和专科确定性手术的三个处理步骤的经验。结果20例患者都康复出院。随诊1个月到1年，颌面部外形及咬颌功能：优15例；良5例。结论全面部骨折采用损伤控制外科策略是最佳的治疗方案。
中图分类号：R.05文献标示码：A
ApplicationofDamageControlSurgeryinPan-FacialFracture:astudyof20cases
HuangDiyan,GuanZhenqun,
DepartmentofStomatology,PLAGeneralHospital,Jinan
AbstractObjective:Toprobethetreatmentofdamagecontrolsurgeryinpan-facialfracture.Methods:Aretrospectiveanalysiswasdoneonclinicaldataof20caseswithpan-facialfracturetreatedbydamagecontrolsurgeryfromJunetoJune.Thepatientsweretreatedatfirstbyfirstaid,ascondbyintensivecareandthenspecialoperationaccordingtothebasicprinciplesofdamagecontrolsurgery.Results:20patientsrecoveredhishealthandwerefollowedupfor1monthto1year.Thefacialfeaturesandfunctionsshowedwell.Conclusion:Ithasbeenprovedthatwhetheranoperationshouldbeperformedinthepatientswithpan-facialfracturedependverymuchontheone′sgeneralconditionanddamagecontrolsurgeryismostsuitableforthepatient.
Keywords:damagecontrolsurgerytreatmentPan-facialfracture
全面部骨折是口腔颌面部外伤中最严重的一种类型创伤，伤情凶险，多危及生命。年6月—年6月，我们根据损伤控制外科的原则，治疗20例全面部骨折。现报告如下。
1临床资料
1.1一般情况本组男17例，女3例；年龄5—50岁，平均31岁。交通伤12例，高处坠落伤4例，其他伤4例。受伤至来诊时间最短1小时，最长6小时。伤情：左侧上颌骨、眶骨、下颌骨多发性骨折并筛板骨折、鼻窦积血1例；双侧上颌骨骨折、颧骨、下颌骨骨折、颞骨骨折、右侧面瘫1例；上、下颌骨骨折、鼻骨骨折1例；上、下颌骨开放性、多发性骨折6例；上颌骨骨折、下颌骨开放性、多发性骨折11例。合并伤：颅骨、颅底骨折5例；颅脑挫伤、脑挫裂伤、颅骨多发性骨折、头皮裂伤并血肿、蝶窦及上颌窦积液、动眼神经损伤1例；创伤性湿肺、急性呼吸窘迫征、双侧肱骨干、右股骨干骨折1例；肋骨骨折3例；脾挫裂伤1例；下肢骨折8例；颌面部、四肢烧伤1例；鼻缺失1例；窒息10例；失血性休克7例。
1.2治疗伤后数小时，紧急气管插管1例；气管切开术10例；鼻腔、口腔纱布填塞止血5例；抗休克7例；清创术+颌骨复位术4例；简单颌骨骨折复位、包扎、固定11例；请有关科室协助处理合并伤7例入相关科治疗。伤后数日（1—15天）入重症监护病房进行复苏治疗并对6例采用颅颌固定器牵引复位。伤后数周：（3—4周）冠状切口+下颌骨手术、坚固内固定4例；采用正颌外科治疗6例；髁状突及下颌骨体部切开，钛板坚固内固定6例。
2结果
疗效标准。优：颌面部对称，咬颌关系正常；良：颌面部不对称，咬颌关系正常；差：颌面部不对称，咬颌关系差。20例患者都康复出院。随诊1个月到1年。优15例；良5例。
3讨论
全面部骨折主要包括面中1/3与面下1/3骨骼同时发生骨折，且经常累及颅底和颅脑、胸腹脏器和四肢，合并窒息及休克，病情危重。我们采用损伤控制外科的策略，即初期简化手术，重症监护室（ICU）复苏治疗和再手术实施确定性修复和重建（1），结合口腔颌面部特点，制定以下治疗方案。
3.1急救处理（伤后数小时）第一，抗窒息：由于口腔颌面部位于呼吸道上端，该部创伤就有可能发生吸入性或阻塞性呼吸道梗阻，导致窒息。因此，保持呼吸道通畅是急救的首要问题。当病人出现烦躁不安、出汗、面色苍白、口唇紫绀、鼻翼煽动应立即行气管切开术，不要等完全窒息才行气管切开，特别是合并严重的颅脑损伤，保持呼吸道通畅是急救的首位。本文有1例紧急气管插管，10例行气管切开术，为后续处理赢得时间。第二，抗休克：口腔颌面部上接颅脑，下连颈部，重要大血管贯穿其中，该部创伤就可以直接波及这些血管，导致大出血，失血量超过全身血容量20%，即可发生休克。本组口腔颌面部创伤伴四肢伤，出血量最少ml,最多达ml，发生出血性休克7例，立即在伤口内填塞压迫止血，并采用静脉双通道快速输液，以输入失血量约2.5—3倍的平衡液体为扩容方法。在以10—30分钟内输入ml左右（3）。第三，重要脏器损伤的治疗：及时处理颅脑，胸腹及四肢伤，请有关科室协助治疗。最后，对口腔颌面进行清创，简单颌骨的复位，固定，包扎。
3.2后续复苏处理（伤后数日）入院后行重症监护和生命体征、血气、电解质、血常规检测，继续补充血容量，重点对合并颅脑伤及其他重要脏器的处理。例如，颅脑伤病人在24—72小时内，密切观察神志、瞳孔及生命体征变化，控制升高颅内压。脑震荡对症处理。脑挫裂伤给予脱水处理，疑有颅内血肿及时CT扫描复查或MRI检查。呼吸窘迫综合症，采用呼吸机辅助呼吸+呼气末正压通气（约5—10cmH2O），早期适量激素应用，控制感染和晶体输入，多予以血浆胶体对症综合治疗。对于大出血大量输血后患者，注意补充凝血因子，血小板成分，注意检查凝血功能。口腔颌面部腔窦多，有口腔、鼻腔、鼻旁窦及眼眶，在这些窦腔内存在大量的细菌，此外，口腔颌面部创伤常被细菌和尘土污染，易致感染。再者，颅底骨折常伴鼻或耳脑脊液漏，易引起逆行颅内感染，早期应用广谱有效的抗生素，常用抗菌素及抗厌氧菌药物如菌必治、凯伦、凯洛欣及奥硝唑等，同时加强全身支持疗法，补充白蛋白、氨基酸、脂肪乳、维生素等，注意水电解质平衡，使患者的生理学状态恢复正常。在复苏治疗当中，在病情允许的情况下，上颌骨骨折患者，可采用颅颌固定牵引复位（4），该法是非手术复位，创伤小，有时能达到与手术治疗的一样疗效。
3.3专科处理（伤后数周）首先，处理时间：口腔颌面部处理的时间是根据全身创伤程度而定。例如口腔颌面部创伤合并重型颅脑损伤，，伤后数小时处理重点是颅脑伤，对口腔颌面部治疗仅作急救处理。对于昏迷时间在12小时以内，仅有轻度脑实质损伤体征和紊乱的中型颅脑损伤病人，在病情稳定、生命体征趋向正常，伤后3—7天内对颌骨损伤进行处理；昏迷时间较长，程度较深，生命功能明显紊乱的颅脑损伤病人，一般待神经恢复后10—20d进行颌骨骨折复位手术，有的可待1个月后处理。其次，处理方法：由于处理的时间不同，处理方法亦不相同。伤后数小时行颌面部清创缝合，简单手法复位，包扎固定；数天后对颌面部形态和功能进行处理，采用颅颌固定器牵引复位或手术治疗微型钛板坚强内固定。伤后数周，由于面中部血运丰富，愈合能力强，一般3周后即可纤维愈合。这时，对上、下颌骨骨折的错位愈合，应采用正颌外科技术治疗。颌骨骨折治疗一般要求早期复位，最好在10—14d治疗。不管是采用保守治疗颌骨骨折，还是采用手术方法治疗颌骨骨折，都要注意恢复正常咬颌关系作为解剖复位的金标准；另一方面要注意恢复面部的对称和匀称，张闭口功能，眼球位置和运动功能。有时四肢骨骨折可以与颌骨骨折同时进行手术，组织缺损待半年后修复。
参考文献
1、高劲谋.损伤控制外科的进展（述译）.中华创伤杂志,，22（5）：—
2、徐荣祥主编.当代外科新进展.北京：中国医药科技出版社，，88
3、邱蔚六主编.口腔颌面外科理论与实践.北京：人民卫生出版社，，
4、杨春济，张登胜，孔宪池，等.J—85型颌面骨折颅颌固定器的研制及临床应用.实用口腔医学杂志，，6（4）.
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