关键词：变应性鼻炎鼻中隔偏曲研究进展
变应性鼻炎、鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常见病、多发病，常合并存在，从临床观察发现，鼻中隔偏曲对变应性鼻炎的发病有一定的影响。
变应性鼻炎发病率及概述
变应性鼻炎(allergicrhinitisAR)是IgE介导的I型变态反应性疾病，是全球耳鼻喉科常见病、多发病。流行病学研究报道，AR在国外的发病率为10%－40%[1]，我国发病率为37.74%[2]，每年约有万人患病[3]，随着工业化进展、现代生活方式和人类生态环境的急剧变化，AR的发病率有全球性增长的趋势。虽然AR并非重大疾病，但它对患者的健康和生活质量，日常活动和社会交际等有较大影响，而且由此并发的各种并发症(如鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎、哮喘等)，更是雪上加霜，因此，AR不仅是医学问题，而且是个社会问题[4]。同时Bousquet指出，必须将AR看作严重的全球性健康问题[5]。
现代医学认为：AR属于IgE介导的I型变态反应性疾病，神经递质(NP)、血管活性肠肽(VIP)、P物质(SP)、降钙素基因相关肽(CGRP)也参与了AR的发病过程。有研究认为AR与Th1/Th2分化失衡有密切关系[6]，是以鼻腔黏膜Th2免疫反应为主的变应性炎症反应，即Th2细胞因子相对于Th1细胞因子占优势的结果[7]。另外鼻粘膜肥大细胞(nasalmucosalmastcell，NMMC)在AR发病中的作用已普遍为人们所接受，MC是I型变态反应的重要介质细胞，MC不仅在速发型变态反应中起重要作用，而且参与晚发型炎症反应(LatephaseReactions，LPRs)。MC也是多种细胞因子的产生细胞，并通过Mc和白细胞分泌的细胞因子级联反应(cascade)介入机体的多种生理、病理和免疫反应[8]。当MC表面的高亲和力的IgEFC受体(FC￡Rl)与抗原交联后，即释放大量生物活性物质：部分MC通过环氧化酶途径代谢花生四烯酸而产生前列腺素DZ(prostaglandinDZ，PGD2)；部分则通过脂氧化酶途径产生白三烯B4(IeukotrieneB4，LTB4)和LTc4），所有MC都含有分泌颗粒，主要为大量组织胺、蛋白聚糖和蛋白酶等，上述活性介质的释放是引起AR的关键，因而MC被认为在AR发病中起中心作用[9]。
针对变应性鼻炎的免疫学发病机制，选择适当的治疗方案，恢复正常的Th1免疫反应和Th2免疫反应的平衡状态，是变应性鼻炎治疗的核心目的。目前采用的主要治疗方法有：避免接触变应原；药物治疗，主要有5类药物（即抗组胺药、皮质类固醇、减充血药、抗胆碱药、肥大细胞稳定剂）[10]用于治疗AR，抗组胺药常作为治疗的首选药物；免疫治疗，随着对变应性鼻炎发病机制和免疫治疗作用机制的深入研究，学者们发现，免疫治疗时立足于改变变应性鼻炎患者的免疫反应，而达到临床治愈的目的，但目前开展的免疫治疗效果不满意，还有待研究和改善，避免接触变应原是治疗变应性鼻炎最有效的方法，虽然其是治疗策略的必要组成部分，但实际生活中常难以做到[12]；手术治疗及其他，主要有利用鼻内镜下射频治疗破坏鼻内筛前神经等[13]；细胞因子调节剂针对在疾病发病机制中起致病作用的细胞因子，如IL-4，IL-5，TNF等，以目标细胞因子抗体或细胞因子的受体阻抗剂拮抗细胞因子的作用[14]，应用可溶性的重组人IL-4受体，可阻断IL-4与受体的结合，在治疗哮喘方面疗效显著，已进入临床试验阶段[15]；基因治疗，基因治疗的方向是针对在AR发病机制中起关键作用的调节因素，如IL-4，IL-5，IL-12等，通过影响调节蛋白的基因表达水平而达到抗炎的目的，但由于变应性鼻炎等变应性疾病并非单基因病，且疾病的遗传学背景不明确，因此，在疾病的基因治疗方面近期内很难取得突破[16]。
正如英国皇家医学院著名呼吸道变应性疾病学者PeterJ.Barens于年在《自然》杂志上撰写的那样，变应性疾病作为一种常见病，目前仍无法根治[14]。
2.鼻中隔偏曲的发病率及概述
鼻中隔偏曲为鼻科常见病、多发病［17］，同时也是一种常见的鼻内畸形，发病率高达12.7%-81.2%［18］。产伤、外伤是引起鼻中隔偏曲最常见的原因。当外伤发生鼻骨骨折时，常并发中隔软骨脱位变形，甚至软骨骨折，如不及时复位，可遗留中隔偏曲；婴儿出生时产道狭窄，或因产钳挟持不当，也可致中隔软骨偏曲、脱位，Gray在例正常分娩中发现鼻中隔偏曲占4%，但在分娩最后阶段时间延续15分钟以上，鼻中隔偏曲损伤率可达13%，并认为1/3的鼻中隔脱位发生于胎头在骨盆内旋转时。Sooknumlun（）报告，在例新生儿中，有31例鼻中隔偏曲，占15.4%。发育异常，鼻中隔软骨和骨发育不平衡，相互推挤；鼻腔一侧的鼻甲肥大或肿瘤压迫；遗传因素等也是引起鼻中隔偏曲的原因之一。
重度鼻中隔偏曲可引起头晕、头痛、耳鸣、咽部不适等症状，虽已被公认并记录在有关文献里，但至今未引起多数医务人员甚至专科医师、专家们足够重视。对轻度鼻中隔偏曲（指偏曲高度≤0.3cm、不压迫中、下甲的偏曲），传统理论认为不引起症状。肖世德［19］经过几十年数万门诊病例及近三千例手术病例的诊治，在国内外首先发现轻度鼻中隔偏曲除可引起上述症状外，还可与重度鼻中隔偏曲一样在某些人，从某一年龄开始可引发一种或多种症状，经人体检，初略统计在人群中的发病率高达10%～12.3%，成都市内以万人口计算，至少有20万此类患者，全国有几千万，严重影响其生活质量，影响工作、学习，可使患者失去生活信心，甚至有轻生念头，不少患者不能很好坚持工作学习影响成才。除引起鼻阻、头痛、鼻出血等外，近期的基础研究和临床研究表明，鼻中隔偏曲还与鼻腔鼻窦的许多疾病的发生发展和治疗、预后有密切关系［20］。
当出现上述症状时，手术矫正是唯一的解决办法。手术的目的是矫正鼻中隔于正中位；恢复鼻腔正常通气，解除慢性缺氧状态；减轻鼻腔神经末梢的应激状态；为相应的器官功能恢复创造条件。目前较为流行的手术方法有鼻内镜下鼻中隔粘膜下截除术及鼻中隔成形术[21]。
三、变应性鼻炎与鼻中隔偏曲的关系
变应性鼻炎与鼻中隔偏曲常同时存在，而鼻中隔偏曲矫正手术常可缓解甚至使变应性鼻炎的症状完全收敛[18]。这一点已取得了许多耳鼻咽喉科专家的共识。至于其中的原因，至今尚未阐明。但目前国内外针对两者的关系的研究包括以下几个方面：
基础理论研究
(1)日本森山宽等认为:鼻腔形态异常是引起鼻腔变态反应的非特异因素。鼻中隔偏曲导致鼻腔内解剖结构异常，引起机械性阻塞。两侧鼻腔长期受到不平衡的刺激，通过鼻腔感觉神经-副交感神经反射产生相关的临床症状。鼻内结构异常，如鼻中隔峭突等，易受到不正常气流的过度刺激，引起异常的神经反射及鼻内粘膜神经功能紊乱，释放更多的化学介质，如血管活性肠肽(VIP)、P物质(SP)等，产生鼻痒、喷嚏、鼻塞等症状。同时，鼻中隔突起的峭状突或棘突刺激鼻粘膜，刺激鼻腔感觉神经末梢，诱发异常的感觉反射；鼻腔内气流异常，增加粘膜接触变应原的机会；鼻腔阻塞影响局部用药到达作用位置等。变应性鼻炎病理过程中产生的化学介质，如嗜酸性粒细胞释放的碱性蛋自(MBP)和阳离子蛋自(ECP)可损伤鼻粘膜上皮，使其感觉神经末梢处于高敏状态，感觉阈值低于正常。因此，鼻中隔偏曲与变应性鼻炎的发病有着密切的关系，也是诱发变应性鼻炎的一个重要因素。经手术将偏曲的鼻中隔矫正后，解除了鼻腔的机械性阻塞，改善了鼻腔通气，去除了不良刺激而取得治疗效果。
(2)研究证实:在变应性鼻炎的发病过程中，对鼻粘膜的血管舒缩和腺体分泌起调节作用的神经有筛前神经和翼管神经内的副交感部分。筛前神经可分为中隔支与鼻外侧支，它既是感觉神经，又含较多的副交感神经纤维，可调节鼻粘膜血管舒缩和腺体的分泌。筛前神经鼻中隔支主要分布于鼻中隔前上部，并进入筛骨垂直板内，支配鼻中隔前上部的浆液腺。当鼻粘膜接触变应原时，两侧鼻腔感觉神经末梢受到刺激，副交感神经在局部释放乙酰胆碱，引起腺体分泌增强，激起鼻痒、喷嚏、流清涕等临床症状[22]。鼻中隔偏曲矫正手术破坏了筛前神经鼻中隔支，切断了异常的神经反射，减少乙酰胆碱的释放，从而可以缓解变应性鼻炎症状。同时鼻中隔偏曲矫正手术中广泛剥离双侧鼻中隔粘软骨膜及粘骨膜，以及术后的鼻腔填塞，粘膜组织瘢痕形成，不仅对鼻腔粘膜分布的神经末梢有一定的破坏作用，影响了神经传导[23]，同时也破坏了鼻中隔毛细血管及腺体，降低了鼻粘膜的反应性，使之对外界的物理、化学不良刺激敏感性降低，抑制喷嚏反射，减少活性物质的分泌，减少流涕，这此因素都可能有利于缓解变应性鼻炎的症状。
(3)变应性鼻炎的发病机制中，神经肽的作用已越来越引起大家的北京中科医院亲身经历福建白癜风医院
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