歪鼻畸形包括骨性歪鼻和软骨性歪鼻，根据外鼻歪斜方向分为斜形、“C”形和“S”形歪鼻，其手术矫正方法各不相同。临床上软骨性斜形歪鼻较为常见，多为外伤或唇裂术后继发的鼻畸形，主要表现为鼻中隔偏离正中线，其前端游离缘突出于一侧鼻孔内。
治疗方法
①麻醉。1%利多卡因5ml+1∶10万肾上腺素溶液，行眶下孔神经阻滞麻醉联合鼻小柱、鼻背及鼻翼等外鼻皮下浸润麻醉。
②显露歪曲的鼻结构。采用鼻前端蝶形切口，紧贴大翼软骨、侧鼻软骨表面向上分离，掀起皮肤、皮下软组织，充分显露大翼软骨内侧脚和中间脚，自两侧鼻软骨及大翼软骨内侧脚间纵形劈开纤维连接，充分显露鼻中隔软骨的尾端，向上分开鼻中隔软骨前缘与侧鼻软骨的连接，完全显露中隔软骨。
③黏软骨膜下剥离。自歪曲侧用骨膜剥离子紧贴鼻中隔软骨表面自软骨膜下剥离软骨膜，剥离范围包括从前鼻嵴沿犁骨表面向后上至筛骨垂直板前缘的整个黏软骨膜。
④中隔软骨的半游离。沿中隔软骨与筛骨垂直板和犁骨的结合处，行“L”形半贯通切口，在确保对侧黏软骨膜完整的情况下，仔细切开后方与硬骨连结的中隔软骨，使整块中隔软骨仅与对侧软骨膜相连，使软骨膜下有充足空间向对侧推动。
⑤鼻中隔的矫正和鼻支架的重塑。歪斜程度较轻者，向对侧推动半游离的鼻中隔软骨，将鼻中隔尾下端用3-0可吸收线在过度矫正位缝合固定一针于前鼻棘，使鼻背位于面正中线上即可。歪斜程度较重者，视情况切除偏曲明显的鼻中隔软骨部分（仅对需切除的软骨部分作半贯穿切口，仔细分离软骨，避免撕裂对侧软骨膜，并特别注意避免破坏剩余软骨部分与对侧软骨膜的相连），但必须保留至少宽10mm的“L”形前下部分鼻中隔软骨（图1），并保证对侧软骨膜完整。视情况将切除的软骨修剪成适当大小的软骨片，置于鼻侧软骨与鼻中隔间或鼻中隔尾最前端，作软骨支撑移植（软骨扩展移植），用5-0可吸收线缝合侧鼻软骨、支撑软骨和鼻中隔软骨的连接。用6-0尼龙线缝合外鼻蝶形切口。鼻背低平或鞍鼻畸形患者，可同时置入鼻假体或自体肋软骨支架。唇裂术后继发歪鼻畸形的患者，则须在充分松解口唇部和鼻底部的瘢痕挛缩后，视歪斜程度行上述操作。将碘仿纱条均匀填塞于双侧鼻腔，固定鼻中隔使鼻背线位于面正中线上。术后7~10d拔除碘仿纱条并拆除外缝线。
图1保留的鼻软骨支架示意(斜线部分)
图2唇裂术后继发歪鼻畸形
图3外伤后继发歪鼻畸形
讨论
鼻位于面部正中，畸形的存在容易使患者产生较严重的心理疾患。鼻中隔偏曲的整复是歪鼻畸形矫正的基础，其整复方法有多种。
软骨性歪鼻是指骨性鼻背正常而鼻尖偏离面中轴线2mm以上，其临床病理特征主要为:①鼻背的偏斜起始于鼻中隔软骨与鼻骨之间,而非鼻根部；②鼻尖与鼻翼构成三角形的两边不对称；③有鼻中隔软骨偏斜或犁骨缘脱位和中隔软骨上缘移位。此类畸形主要包括外伤后继发畸形和唇裂术后继发畸形，两者均有鼻小柱歪斜和两侧鼻孔形态的不一致，但区别在于前者两侧鼻翼长度和两侧鼻孔的周长均无明显差异，畸形为两侧大翼软骨构成鼻尖点的扭曲所致。一般认为，软骨性歪鼻畸形的发生是由于内力和外力对鼻软骨支架的牵拉所致。内力指先天性或获得性鼻中隔软骨畸形的牵拉；而外力则包括继发于瘢痕挛缩的牵拉或软组织在鼻骨支架上的不对称附着。内外力量的牵拉引起鼻支架的扭曲和偏移,从而导致功能性障碍和美学上的畸形。因此，软骨性歪鼻矫正的关键是在矫正鼻外形的同时进行鼻中隔偏曲的矫正。
外伤后继发斜形歪鼻，程度较轻者鼻中隔软骨仅存在偏离面正中线的线性歪斜和自犁骨沟的偏离脱位，而无中隔软骨的严重扭曲变形，故鼻中隔软骨的弹性尚可，在鼻功能上无明显鼻塞等症状。按照Lawson和Jugo基于鼻内检查提出的鼻中隔软骨畸形的五级分类法，可将这部分患者归为Ⅲ级，即由于四方软骨从犁骨沟半脱位和鼻中隔下游离部从前鼻棘半脱位所致的线性偏曲，伴或不伴中隔体的弧形弯曲。此类患者可无须切除或仅切除少量偏曲的鼻中隔软骨，充分松解后将半脱位的鼻中隔软骨解剖复位固定即可。偏曲程度较重者，须视情况切除偏曲明显的软骨部分，否则，术后可能出现“C”形歪鼻。必要时亦应作软骨扩展移植，重塑鼻尖、鼻翼和鼻小柱等鼻支架，能支持其对抗歪斜的拉力，并降低矫正后鼻中隔的张力。唇裂术后继发歪鼻畸形的患者，其鼻中隔软骨均伴有较明显的偏曲，应在矫正口唇部继发畸形的同时矫正鼻中隔偏曲，在充分松解鼻部和口唇部瘢痕挛缩的基础上，重塑鼻尖、鼻翼和鼻小柱等，恢复鼻锥正常外形。
笔者基于对“摆门”技术的认识，针对继发性软骨性斜形歪鼻的特点,采用开放式手术进行治疗。鼻小柱蝶形切口可完全显露偏曲的鼻中隔软骨，直视下自一侧黏软骨膜作半贯穿切口，紧贴软骨表面掀起黏软骨膜，避免了盲视下操作造成的鼻黏膜撕裂或软骨膜破裂。笔者主张在游离鼻中隔软骨时，应注意沿其与筛骨垂直板和犁骨的骨/纤维连接处切入，完全切断硬软骨间的连结，切不可在软骨体上作切割，否则软骨间可能相互重叠而导致术后塌鼻。另外，主张保留对侧黏软骨膜与剩余中隔软骨的完整相连，确保鼻中隔软骨的血供，并有效减少术后血肿等并发症的发生。对于鼻中隔偏曲程度轻微的患者，借助黏软骨膜的弹性，在充分松解内外力牵拉后，使鼻中隔软骨向双侧摆动，于过度矫正位固定在前鼻棘上，术后加以适当固定，即可完全复位，最大程度地减小对组织的损伤。开放式手术亦可同时行其他鼻畸形矫正，如鞍鼻畸形或鼻翼畸形等。
本手术无须全身麻醉，手术方法简便易行，术后瘢痕隐蔽，恢复时间短，术后效果良好且并发症少，患者满意度高。但该方法仅适合于鼻中隔软骨存在线性偏曲的软骨性歪鼻畸形，如继发于陈旧性鼻部外伤或唇裂术后的鼻部畸形等，而对鼻中隔软骨存在严重扭曲、伴或不伴软骨体骨折等“S”形或“C”形歪鼻，则效果欠佳，且瘢痕体质患者须慎用。所以，应正确判断鼻中隔软骨偏曲程度，根据鼻中隔软骨畸形的特点进行治疗，尽可能减少组织损伤，避免并发症的发生。
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