来源：中华骨与关节外科杂志
作者：张宪高张一王志强
医院骨科河北省创伤研究所
摘要
Pilon骨折是指由于垂直或合并扭转暴力所致的累及胫骨远端关节面骨折。目前pilon骨折的手术入路众多，但仍然没有一种最佳的手术入路适用于所有pilon骨折。本文通过查阅近年pilon骨折手术入路相关文献，从pilon骨折手术入路的适应证、优缺点及最新研究进展三方面对前侧、后侧、内侧、外侧、微创、联合入路等进行总结分析，综述胫骨远端pilon骨折手术入路的研究进展，为创新pilon骨折手术入路提供指导。
关键词
Pilon骨折；手术入路；切开复位内固定；微创接骨板技术；联合入路
随着创伤骨科手术技术的进步，pilon骨折的术后疗效也越来越得到肯定，但对于pilon骨折的最佳手术入路选择，目前尚无统一共识。目前pilon骨折的手术入路众多，且近年pilon骨折的手术入路有所创新，因此有必要对不同手术入路的适应证、优缺点及最新研究进展进行全面综述，本文首先对pilon骨折经典手术入路的适应证、优缺点及最新入路的研究进展进行全面综述，然后对单一入路和联合入路进行对比，最后阐明目前pilon骨折手术入路方面研究存在的不足之处，并对pilon骨折手术入路未来发展进行展望，为完善创新手术入路提供参考。
01
前内侧入路
前内侧入路由Rüedi和Allg?wer提出，是目前pilon骨折手术治疗最常用经典入路，尤其对于粉碎性pilon骨折效果良好。前内侧入路自胫骨嵴内侧由近向远行纵行切口，在踝关节线近侧2.5cm处弧向内侧至内踝尖下1.5cm处，保护大隐静脉及隐神经，将全厚筋膜皮瓣向两侧牵开，显露关节面及骨折块，重建胫骨远端关节面，遵循由外向内、由后向前的原则复位骨折块。
1.1适应证
①胫骨骨折角90°的pilon骨折；②基本上所有AO/OTA43-C型pilon骨折均适用，尤其内侧柱pilon骨折；③主要移位、粉碎的骨折块位于前内侧的pilon骨折。
1.2优点
解剖简单，没有重要的神经血管组织通过，容易掌握。
1.3局限性
①难以显露外侧柱，对前外侧的Tillaux-Chaput骨折块暴露及直视下复位较困难，因此不适于外侧柱有骨折者；②此入路需要前内侧有较大的皮瓣存活；③术后发生切口周围软组织感染坏死和骨髓炎的概率较高；④该切口入路周围软组织覆盖少，切口裂开胫骨易直接外露，且植入内固定物易突起外露，容易并发切口愈合问题。
02
改良前内侧入路
该切口入路是前内侧入路对于Tillaux-Chaput骨折块暴露较困难而设计的。改良前内侧入路切口起自踝上约15cm处，沿胫骨嵴外侧约1cm向远端延伸于踝关节中线偏外侧以°至°角弧形拐向内踝下方1cm左右。当外侧柱损伤较重时，该切口可适当外移。切开伸肌支持带、前侧踝关节囊，将外侧软组织用拉钩牵开，可从侧面暴露整个Tillaux-Chaput骨折块，接着复位固定按从后往前，从外到内的顺序进行。
2.1适应证
合并胫骨内侧柱和外侧柱损伤的pilon骨折。
2.2优点
①该切口入路对同时合并内侧柱和外侧柱的pilon骨折尤为适用；②该切口入路有利于骨折复位和固定，在此切口入路下内固定物可根据需要放在胫骨内侧、外侧或前侧；③此入路可最大限度减少术后切口周围组织愈合不良等并发症[5]；④对于同时合并有略在远端以上的骨折，可不必延长切口，直接将内固定物运用微创接骨板技术（minimalinvasiveplateosteosythsestechnology,MIPO），经皮微创放置内固定物。
2.3局限性
该入路对于整个关节面的暴露效果欠佳。
03
后内侧入路
后内侧入路沿胫骨内侧后缘和跟腱内侧缘之间做纵行切口，近端和远端走行方向分别与胫骨后内侧缘、胫后肌腱保持平行关系，在内踝下方切口方向弧向前侧至适宜位置，沿切口逐层切开，保护好胫后神经血管束，将全厚层筋膜皮瓣向两侧牵开，松解游离并向前侧牵拉胫后肌腱、向后外侧牵拉趾长屈肌腱，将后内侧骨折块充分暴露进行复位固定。
3.1适应证
适用于前侧胫骨穹窿完整的后pilon骨折或pilon骨折伴有较大的后内侧骨块者。
3.2优点
①能较好显露后内侧骨折块，且容易复位（因下胫腓联合后韧带能限制后踝骨折块移动）；②当内踝骨块较大时，该切口入路对于胫骨关节面存在压缩塌陷（特别是存在die-punch骨块），可将内踝骨折块向一侧翻转，使胫骨关节面能较好显露，达到直视下复位关节面的目的。
3.3局限性
①该入路不能有效暴露后外侧术野，合并有后外侧骨块或腓骨损伤时，无法提供内固定物的放置位置；②当内踝仅为撕脱骨折时，撕脱骨折块向一侧翻转后能显露的胫骨关节面十分有限，对关节面压缩塌陷者复位存在困难。
04
改良后内侧入路
改良后内侧入路切口位于跟腱和长屈肌腱内侧，于跟腱止点近端内侧约1cm处为起点，向上走行逐层切开、分离，长度约12cm，将跟腱和比目鱼肌下端充分暴露，并牵拉至外侧，游离松解胫后肌腱并向内侧牵拉，再钝性分离并纵行切开横行肌间隔，松解游离长屈肌和胫神经及其血管结缔组织鞘，用拉钩将长屈肌牵拉至内侧，长伸肌牵拉至外侧，即可暴露胫骨远端后侧柱、下胫腓后联合和胫骨内、外侧柱关节面等。
4.1适应证
①单纯后内侧骨折；②该入路也适用于同时有后内侧和后外侧骨折者；③因软组织条件不允许，不能选用后外侧入路者。
4.2优点
①相比后内侧和后外侧入路，改良的后内侧入路具有更显著暴露后踝骨折块的优势；②胫骨远端内、外侧柱能同时显露，可有效避免过度牵拉软组织致术后切口并发症产生。
4.3局限性
对于前侧骨折块暴露效果不理想。
05
前外侧入路
前外侧入路以踝关节为中心，远端止于第4跖骨基底部，近端不超过踝上7cm，且远端走行与第四跖骨平行、近端走行于胫腓骨之间，切开皮肤和皮下组织，将全厚层筋膜皮瓣向两侧牵开，H行切口切开踝关节伸肌支持带，避免损伤切口内侧走形的腓浅神经及其分支，再向内侧牵开趾长伸肌和第3腓骨肌，即可暴露下胫腓前联合和前外侧Tillaux-Chaput骨块。
5.1适应证
①外翻型pilon骨折；②累及前柱和前外侧柱的AO/OTA43-B型pilon骨折；③含中间压缩骨块（die-punch骨块）者；④外侧柱的AO/OTA43-C3型pilon骨折和胫骨骨折角90°的pilon骨折；⑤含有前外侧Tillaux-Chaput骨折块的AO/OTA43-C3型pilon骨折；⑥合并有足部骨折者。
5.2优点
①适用于合并腓骨骨折者；②该切口入路局部软组织较厚，前肌间隔的肌肉可更好保护覆盖内固定物，并发症发生率较低；③前外侧切口可向前延伸暴露距骨颈、距骨滑车等，当合并有足部或者腓骨远端骨折时，单个切口入路即可复位固定。
5.3局限性
①有损伤腓浅神经风险；②有容易损伤胫前动静脉的可能；③前外侧切口位于踝关节软组织最常运动的跖曲背伸平面中，如果瘢痕形成容易造成潜在问题；④不适用于存在内翻畸形、内侧粉碎压缩、节段性内踝损伤的患者。
06
后外侧入路
后外侧入路在跟腱外侧缘和腓骨后缘之间行纵向切口，切口行至外踝后缘下方时向前弧形延伸至复位固定所需的位置。注意辨别并保护腓肠神经和小隐静脉。通过腓骨长短肌间隙可显露腓骨，复位固定外踝骨折块。然后纵向切开腓骨肌腱鞘，再切开长屈肌肌腹表层的小腿筋膜，牵开长屈肌和腓骨长短肌，显露胫骨后外侧柱骨折和后侧穹隆骨折块进行复位固定。
6.1适应证
①适用于不能选择前侧入路的Klammer-Ⅰ型后pilon骨折和胫骨前侧软组织损伤严重者；②腓骨骨折或胫骨后外侧柱有较大骨折块者；③该入路联合后内侧入路便于对Klammer-Ⅱ、Ⅲ型后pilon骨折胫骨关节面复位。
6.2优点
①单一切口就可以将胫、腓骨远端骨折复位及固定，且操作简便，避免了重要的血管神经损伤；②该入路并非直接在腓骨及内固定物的外表层切开，且软组织能覆盖内固定物表面，能减少内固定物外露和切口并发症的产生；③该入路可通过复位后外侧胫骨干骺端或胫骨骨干，恢复长度，纠正旋转，进而间接复位后侧关节面；④后外侧切口入路可完全暴露由于韧带牵拉发生旋转移位的后外侧骨折块；⑤切口入路周围创面基本不需要游离皮瓣覆盖；⑥该入路可以同时修复下胫腓前韧带。
6.3局限性
①取俯卧体位行后外侧入路时，对于TillauxChaput骨折块的暴露及复位固定效果差；②此入路固定偏内侧骨块较为困难，需过量牵拉软组织，对软组织损伤较大，且有时需在内侧做一辅助切口；③对于明显关节面压缩，尤其中心区的压缩骨折（die-punch骨块）时，处理较棘手，显露仍具有一定困难；④无法直视下显露关节面，要靠胫骨后外侧骨皮质连续性或者透视来判断关节面复位质量。
07
腓骨前入路
腓骨前入路沿腓骨前缘行纵向切口，向关节远端延伸3~4cm。切开皮下组织后，将全厚筋膜皮瓣向两侧牵开，注意保护腓浅神经。显露腓骨折处，复位固定腓骨。在腓骨前缘钝性分离，直至骨间膜水平，在关节水平上，可显露下胫腓前韧带、TillauxChaput骨折块，可向一侧牵开Chaput骨块，即可显露后关节面的Volkmann骨块。
7.1适应证
①适用于合并腓骨骨折的外翻型pilon骨折；②固定骨折线方向为前外至后内冠状面的骨折。
7.2优点
①该入路适用于合并有腓骨骨折者，且操作安全、简单；②腓骨前入路切口可以直视下复位前外侧柱，重建下胫腓联合，获得解剖复位重建关节面。
7.3局限性
①存在从后外至前内的骨折线时，很难通过该入路复位固定骨折块；②切口入路与腓浅神经紧邻，术中有损伤腓浅神经的风险。
08
微创入路
微创入路即MIPO，是近年迅速发展的新技术，MIPO技术与传统切开复位内固定（openreductionandinternalfixation,ORIF）技术最大不同点在于：MIPO技术符合生物学环境基础，可以接受骨折端的微动，而并非一味追求坚强固定。该技术最大优势是骨折端不用直接显露，从而保证骨折端及周围血供，进而提供相对稳定的固定及良好的骨愈合生物学环境。
8.1适应证
主要用于关节面损伤较轻的AO/OTA43-C1型pilon骨折、Ruedi-Allgower分型Ⅰ、Ⅱ型pilon骨折、软组织条件不佳的情况或者韧带附着的骨折块，可利用韧带整复进而微创治疗。
8.2优点
①应用MIPO技术结合锁定加压接骨板治疗pilon骨折，术后骨折断端的对位对线良好，稳定性可靠，干骺端较少发生复位丢失；②对软组织损伤小。
8.3局限性
①运用于复杂pilon骨折治疗难以达到解剖复位；②容易引起神经血管损伤、切口皮肤并发症产生。
09
后外侧联合后内侧入路
后外侧联合后内侧入路，其中后外侧入路用于显露、复位固定腓骨骨折端及胫骨后外侧骨折块，后内侧入路用于处理内踝骨折块。优先复位后外侧骨折块，有利于后踝的固定，故一般首先行后外侧入路，复位后外侧骨折块，再行后内侧入路，复位固定后内侧骨折块，最后由后外侧入路复位固定外踝。
9.1适应证
常适用于后pilon骨折，特别是存在后侧单一入路较难显露与固定的后踝骨折。
9.2优点
①能恢复后踝的关节面平整、坚强固定后踝骨折块，可早期康复锻炼，降低创伤性关节炎的发生；②可在骨折部位直接切口入路，容易找到骨折块，有利于复位固定骨折块；③对踝关节周围血运破坏少，可避免切口周围软组织及皮肤坏死造成内固定物外露等并发症的产生。
9.3局限性
①切口感染和接骨板外露的概率更大，因为理论上双切口入路手术时间较单切口入路更长，且对踝关节软组织创伤大，双切口间皮桥微循环血运破坏严重，在肢体肿胀情况下，软组织易缺血坏死造成接骨板外露；②双切口入路间皮桥宽度至少应达到7cm以上，对于软组织条件差或踝关节周径较小的患者不推荐使用该入路。
10
后外侧联合改良前正中入路
改良前正中入路切口位于前内侧入路和前内侧扩大入路之间，即胫骨前缘和腓骨前缘之间。起点位于踝上约10cm处，止点位于踝下约3cm处，踝下方的切口方向可根据骨折块的具体位置选择需要的向内侧或外侧弧形切口。后外侧入路自跟腱外侧缘与腓骨后缘间的中线纵行切开，远端向前弧形延伸至复位固定所需的位置。
10.1适应证
适用于合并腓骨骨折的pilon骨折。
10.2优点
可在骨折部位直接切口入路，能提供接近°的术野，便于寻找骨折块和观察复位情况，使骨折复位准确，固定牢固，踝关节稳定，可早期功能锻炼，降低骨折畸形愈合率和关节僵硬度。
10.3局限性
①为达到良好显露术野，常需更多的软组织剥离，使用较长的手术切口；②术中对大隐静脉、胫前动脉、隐神经的损伤风险较大；③双切口入路间皮桥宽度至少应达到7cm以上，对于软组织条件差或踝关节周径较小的患者不推荐使用。
11
后外侧联合前内侧入路
该联合入路是先将患者置于健侧卧位做后外侧切口，完成腓骨和后踝的复位固定。再将患者置于半仰卧位，行前内侧切口，暴露胫骨远端关节面，复位固定Chaput骨块及内踝骨块。
11.1适应证
常用于后外侧有较大骨折块且有腓骨骨折的Ruedi-AllgowerⅢ型pilon骨折。
11.2优点
①后外侧联合前内侧入路，可充分暴露踝关节的4个柱；②能从前、后、内、外多方位复位°固定粉碎骨折块，允许早期康复锻炼，有利于踝关节功能恢复。
11.3局限性
联合入路切口多，对软组织损伤大。此外，大量使用内固定物会增加局部软组织的张力，造成软组织缺血坏死引起接骨板外露。
12
后内侧联合前外侧入路
后内侧联合前外侧入路一般先行前外侧入路，切口位于腓骨的前外侧缘，逐层切开，避免损伤重要神经血管组织，显露并复位固定胫骨前方Chaput骨折块和腓骨。再行后内侧入路，该切口位于内踝和跟腱之间，逐层切开，显露并复位固定后内侧骨折块。
12.1适应证
常用于后内侧有较大骨折块且有腓骨骨折的外翻型pilon骨折。
12.2优点
①能从°复位固定骨折块，切口和骨折愈合情况较好，有利于踝关节功能恢复；②该入路中间皮桥较宽，能减少软组织坏死发生。
12.3局限性
①后内侧入路经过血管神经区，手术风险较大；②联合入路对踝关节周围软组织损伤大，且手术操作复杂。
13
改良前内侧联合后外侧入路
该联合入路先行改良前内侧入路处理内侧柱、外侧柱及Chaput骨折块，再行后外侧入路处理腓骨骨折及后踝骨折块。
13.1适应证
胫骨内侧柱和外侧柱损伤合并腓骨骨折的pilon骨折。
13.2优点
该入路可避免术中对切口软组织过度牵拉和剥离，利于骨折块复位固定。
13.3局限性
改良前内侧入路与后外侧入路间皮桥宽度较窄，术后有皮瓣缺血坏死的风险。
14
改良后内侧联合前侧入路
改良后内侧入路处理后pilon骨折块，而前侧入路处理胫骨前侧柱骨折块，前侧入路可根据需要选择前外侧、前正中和前内侧入路。
14.1适应证
①后内侧和后外侧双骨折，特别是后内侧骨块较大或骨折线延伸到内踝后丘；②存在胫骨前侧骨折块。
14.2优点
①能提供一个接近°的手术视野；②术中可避免对切口软组织过度牵拉，软组织并发症较少。
14.3局限性
改良后内侧入路与前内侧入路间皮桥宽度较窄，会增加皮瓣坏死的风险。
15
前外侧联合内侧MIPO入路
近年来微创技术已逐步被接受，前外侧联合内侧MIPO技术也广泛应用于pilon骨折手术治疗。而前外侧联合内侧MIPO较内侧入路联合外侧MIPO更常用，其中通过外侧MIPO将内植物放置于腓骨上，临床上使用较少，仅用于无法解剖复位的复杂腓骨骨折者。
15.1适应证
累及内侧柱和前外侧柱的pilon骨折。
15.2优点
可最大程度减少并发症产生，通过微型接骨板的固定，可将复杂类型骨折转变为简单类型，从而简化骨折模式。
15.3局限性
有损伤腓浅神经和胫前动脉的风险。
16
单一入路和联合入路的比较
单切口入路与双切口入路的两个矛盾：一是单一切口入路对于多柱骨折显露效果较差，故需对切口周围软组织过度牵拉才能充分显露骨折块，因此常会增加软组织及皮瓣坏死的风险；二是双切口入路需保持两个切口间皮桥的宽度不少于7cm。
16.1单一切口入路优点
单一切口，理论上手术所需时间更短，能减少出血，减轻对踝关节周围软组织的损伤，有利于骨折愈合，增加疗效。
16.2单一切口入路局限性
①暴露效果较差；②为了充分显露术野需过度牵拉，会提高软组织及皮瓣坏死的风险，影响切口愈合；
③受切口位置、大小局限，内固定物放置位置常受限。
16.3双切口入路优点
可在主要骨折块处直接行切口入路，容易找到骨折块，术野能充分暴露，降低手术难度，且双切口入路方便配合°内固定提供坚强固定。
16.4双切口入路局限性
①有两个入路切口，理论上手术所需时间较单一切口入路时间更长，对踝关节周围软组织的损伤较大；②为保证双切口间皮桥的宽度，对于软组织条件差或踝关节周径较小的患者不推荐使用该入路。
17
思考与展望
综上所述，每种手术入路都有其优点和局限性，关于最佳手术入路的争论仍在继续。Malige等曾报道44例患者采用前外侧和后外侧入路在并发症发生率上并没有差异。而Chan等的研究表明，联合入路对比单一入路在治疗pilon骨折关节面复位质量方面没有统计学上的优势。目前缺乏将所有的pilon骨折手术入路在关节面复位质量、术后疗效、术后并发症等方面的系统评价对比性研究，这可能是值得下一步深入研究的方向。值得肯定的几个方面是：①近年提出的四柱分型、Topliss分型、LeonettiCT分型等对指导手术入路的选择意义较大，通过创新pilon骨折分型指导手术入路，可能是较好的选择；②微创技术运用于pilon治疗正被逐步接受，Gulbrandsen等的最新一项研究表明pilon骨折手术入路选择应基于骨折类型和软组织条件。而保护软组织的最佳方法是使用MIPO或MIPPO技术，结合MIPO技术的生物学固定优点，避免医源性软组织损伤，运用一侧传统入路联合一侧MIPO或单纯MIPO治疗pilon骨折可能成为大势所趋；③新型技术与临床的结合，有助于pilon骨折手术入路的选择。首先从传统的CT扫描技术，魏世隽等和Zhao等的研究都认为，基于CT扫描的骨折线分布和骨折块位置，再结合软组织条件，选择相对应的手术入路，可精准重建踝关节面。其次到3D打印与pilon骨折的结合，Zheng等的研究表明，应用3D打印技术辅助选择手术入路治疗pilon骨折时，可三维立体查看骨折线特征，全面了解骨折具体细节，明显缩减手术时间和出血量，提高复位固定质量，将3D打印技术运用于辅助治疗pilon骨折是可行有效的。最后到虚拟现实技术应用于pilon骨折手术，虚拟现实技术有助于减少术中不必要的操作，提高手术成功率、缩短手术时间，使手术变得更为安全。随着3D打印、增强现实、虚拟现实、骨科导航机器人及新型骨科器械等新技术试用于骨科临床中，pilon骨折的诊疗准确性得以提升，而运用更有利于精确全面了解踝关节面骨折情况的新技术对pilon骨折手术入路的选择具有重要的临床指导价值，随着新技术更加广泛应用于pilon骨折临床中，这必定是创新pilon骨折手术入路的又一新方向。
总而言之，每种入路都有其最佳的适应证和局限性，进一步创新更符合pilon骨折特点的手术入路，探索在最大程度保护软组织及恢复胫骨远端关节面解剖复位的平衡点等问题，仍有待于进一步的研究和探讨。
参考文献
[1]ZelleBA,DangKH,OrnellSS.High-energytibialpilonfractures:aninstructionalreview.IntOrthop,,43(8):.
[2]LiporaceFA,YoonRS.Decisionsandstagingleadingtodefinitiveopenmanagementofpilonfractures:wherehavewe
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