车祸外伤致重型颅脑损伤合并股骨、胫腓骨骨折、多发伤
患儿男，10岁。主因：车祸外伤后8小时入院。
现病史：患儿于8小时前乘坐电动车,被轿车从右面撞倒,医院,查头颅CT(未见报告),后直接转诊于我院急诊,查体:全身大面积擦伤,昏迷状态,双侧瞳孔正大等圆,直径约2.5mm,对光反射迟钝。呼吸不规则。双下肢不等长，右下肢被动体位，双侧巴氏征阳性。急查颌骨及颈部CT、颅脑CT、胸部CT、腹部及盆腔CT、胫腓骨正侧位右侧位平片、股骨正侧位右侧平片、心电图、血常规、生化、血气分析、凝血常规五项、术前四项、新冠病毒核酸检测等检查。急诊给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式为压力控制A/C模式，参数设置为：呼吸频率18次/分，吸气压力15cmH20，吸气时间1s，PEEP4cmH20，流量触发1L/min，吸入氧浓度35%，甘露醇脱水降颅压，血凝酶止血，咪达唑仑镇静等治疗。现为进一步治疗而入我科。患者自发病以来,昏迷状态,未排大小便。
入院查体：T38.6℃,P次/分，R呼吸机辅助呼吸18次/分，BP/62mmHg,昏迷状态(Glasgow评分6分：运动4分,言语1分,睁眼1分),双侧瞳孔正大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,被动体位,患儿双唇肿胀,颜面部左侧可见2处擦伤,大小分别为2cm*3cm及1cm*2cm,左手臂肘部可见2cm*2cm擦伤,2cm*Icm淤青,患儿右下肢肿胀,右足内侧可见长2cm深0.5cm伤口,左大腿内侧可见3cm*0.5cm擦伤。经口气管插管,呼吸急促,双肺呼吸音粗,未闻及细湿啰音,心率次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,无肌紧张,肝脾肋下未触及,叩鼓音,肠鸣音减弱。双下肢无浮肿,肌力、肌张力查体不合作,双侧巴氏征阴性。
诊疗经过：1.重型颅脑损伤(左额及左颞血肿、脑室系统积血、鞍上池、左侧小脑幕及环池周围积血、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血，小脑挫伤？)入院后禁食水,持续胃肠减压,有创呼吸机辅助呼吸,给予维生素K1及矛头蝮蛇血凝酶预防出血、血浆改善凝血、甘露醇、甘油果糖及白蛋白降颅压治疗,间断给予地佐辛、栒橼酸舒芬太尼止痛、咪达唑仑镇静治疗,给予法莫替丁抑酸,及肠内肠外营养支持治疗。患儿意识渐清醒，但吞咽功能欠佳,行针灸及电疗康复治疗协助恢复吞咽功能。
2.右下肢骨折(右侧胫腓骨下段骨折、右股骨中段骨折、右侧股骨下端骨骺骨折)，入院后,待患儿生命体征稳定,请麻醉科评估麻醉风险后,骨科在全麻—神经及神经丛阻滞复合麻醉下行右股骨干+右胫骨+右腓骨+右股骨内侧踝骨折切开复位内固定术,术后一般情况可,予以拔除气管插管后转至我科继续重症监护诊治。术后给予那曲肝素钙抗凝预防血栓形成。
3.左侧气胸4.肺炎5.左侧5、6前肋不完全骨折，给予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗,予以镇静镇痛制动,给予乙酰半胱氨酸雾化吸入化痰,待患儿生命体征稳定后,行支气管镜肺泡灌洗术以促进痰液及炎症因子的排出。
6.腹腔及盆腔积血7.肝脾挫伤，入院后给子镇静镇痛、制动,多次请小儿外科会诊评估患儿腹部情况,考虑患儿生命体征平稳,暂无腹部实质器官破裂大出血表现,暂无手术探查指征,予以保守观察,镇静,严格卧床制动,给予输血纠正贫血,保肝,支持治疗,定期复查血常规示血红蛋白稳定。
8.化脓性脑膜炎，入院后给予美罗培南联合去甲万古霉素抗感染治疗。
9.右侧上颌骨额突下缘骨折?请骨科会诊后建议保守治疗。
10.气管插管术后，入院后给予保留气管插管,有创呼吸机辅助呼吸,待患儿呼吸平稳后,拔除气管插管。
11.重度贫血，入院后给予输入同型悬浮红细胞纠正贫血。
12.应激性高血糖，入院后给予胰岛素降血糖治疗。
13.心肌损伤，入院后给予磷酸肌酸营养心肌治疗。
14.枢椎齿状突撕脱性骨折?入院后给予颈托固定,制动治疗。
15.右手第4、5掌骨远端骨折。请骨科会诊后建议保守治疗。
经治疗，患儿生命体征稳定，吞咽欠佳,医院继续行康复治疗。
颅脑损伤：是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。根据格拉斯哥昏迷记分法确定：伤后昏迷6小时以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤。临床表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏；脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命。治疗原则：重型颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗原则。
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