张彬于灏韩宗辉BikashRai
医院暨北京市肿瘤防治研究所头颈外科
恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室
医院外科
导读
尽管有整形美容缝合，传统开放性甲状腺手术仍不可避免地在颈前正中位置留有瘢痕。
特别是少数患者因瘢痕体质等原因，导致术后瘢痕更为明显，会影响患者的生活质量。
随着我国经济快速发展及国民生活水平的提高，越来越多的甲状腺癌患者倾向于选择更为隐蔽和美观的切口。
为了进行更加美观和精细化的甲状腺癌手术，近10年来国内医生开始利用内镜器械或者达芬奇机器人手术系统进行不同入路的甲状腺手术。
经耳后人路(retroauricularapproach)甲状腺切除手术，
又名为面部除皱切口入路甲状腺切除术(faceliftapproachthyroidectomy)，
韩国已经有相关文献资料，目前国内还未见相关报道,本文讨论5例通过耳后人路达芬奇机器人技术进行甲状腺手术的初步经验。
材料与方法
一
一般资料
收集年5月-12月医院收治并行耳后人入路机器人手术的5例甲状腺癌患者.其中男1例，女4例，年龄18-37岁。
患者3曾接受开放性甲状腺癌全切手术和单侧颈淋巴清扫手术，本次因对侧颈部发现淋巴结转移故仅行单侧颈淋巴清扫术;
患者4因双侧甲状腺癌伴双侧颈部淋巴结转移，同期行双侧耳后入路,分别行甲状腺腺叶切除和淋巴清扫术。
手术时间计算从开始手术切口到伤口缝合完毕，包括开放手术建腔时间,机器人就位时间以及机器人手术时间等。
手术适应证为:
(1)患者本人有颈部无瘢痕手术要求;
(2)无麻醉禁忌证;
(3)术前病理或细胞学证实为分化型甲状腺癌。
肿瘤分期为T1-T3期，伴有或不伴有颈部淋巴结转移(N0或N1)。
禁忌证:
(1)同侧颈部手术或放疗史;
(2)恶性肿瘤明显侵犯气管食管及喉返神经;
(3)转移淋巴结包绕颈部大血管;
(4)甲状腺肿瘤侵犯或转移至上纵隔;
(5)单侧喉返神经麻痹为相对禁忌证。
符合条件的患者自愿选择接受耳后入路机器人手术并签署手术知情同意书。手术均由同一名主刀外科医生完成。
二
方法
1、麻醉和体位:
诱导麻醉后，经口腔气管插管。患者平卧位，垫肩头后仰，头偏向健侧，暴露耳后术区,术前已备皮，剪除患侧耳后发际内2cm毛发。
聚维酮碘溶液消毒范围包括耳后发际区，颈部和上胸部，铺一次性无菌手术单。
2、切口及皮下建腔:
采用与面部除皱手术相似的倒U型皮肤切口，从耳垂下缘耳后沟向上，在耳廓的上1/3处向后弯曲，并沿着枕骨部发际内1cm下行，发际内切口长度可根据手术需要决定。
用手术刀和电刀切开皮肤和皮下组织，达到胸锁乳突肌(stermocleidomastoidmuscle，SCM)表面。
直视下沿SCM表面和颈阔肌下筋膜间隙向前向下掀起皮瓣，第一要确定和保留的重要结构是耳大神经(greatauricularnerve,GAN),其次是颈外静脉，随后显示SCM的前缘。
继续沿着SCM的前内侧边缘解剖到锁骨，确认由SCM、肩胛舌骨肌上腹和胸骨舌骨肌界定的肌三角。
打开肌三角，暴露甲状腺的上极。使用改良外科牵开器，通过连接杆固定在手术台的对侧，注意将铲形刃插入肩胛舌骨肌上腹和带状肌肉下方,将甲状腺叶向上抬起暴露。
3、机器人就位与操作臂器械:床旁机器人控制台位于患者对侧，基座与手术床成30°。
首先沿着牵开器的长轴安放12mm达芬奇机器人专用套管，通过此套管连接30°向下内窥镜摄像机臂，两侧1和2号机械臂连接8mm套管,分别连接超声刀和抓钳/马里兰分离钳。
尽可能放入第3臂并安装5mm马里兰分离钳。
4.、甲状腺切除手术:
首先用超声刀将甲状腺上极血管逐一凝闭切断，抓钳将甲状腺上极向下和内侧牵引以暴露下咽缩肌，避免喉上神经损伤。
保留上甲状旁腺及血液供应。沿甲状腺被膜解剖，到达喉返神经入喉附近，可借用神经探针协助定位喉返神经。
解剖喉返神经并沿其走向继续解剖甲状腺被膜，注意寻找甲状腺下极表面下甲状旁腺,用超声刀于中线切断峡部和Berry氏韧带，凝闭甲状腺下静脉。
从头向尾完成甲状腺腺叶切除术。全程暴露喉返神经并清扫气管旁及气管前淋巴结，注意保留胸腺舌叶及下甲状旁腺。将切除的标本直接取出体外。
细致止血和生理盐水冲洗之后，无需任何肌肉缝合,-般通过发际切口放置负压引流管。耳后发际切口分2层缝合,皮下40可吸收缝线间断缝合，皮肤或头皮采用皮下可吸收缝线连续缝合。
结果
5例患者中行单侧甲状腺腺叶切除术1例，甲状腺全切除术3例，术中中转1例，5例病理均为甲状腺乳头状癌(papillarythyroidcarcinoma,PTC),
肿瘤原发灶直径平均1.3cm。平均手术时间每例约min,每侧平均约min;住院时间为5.6d。
所有患者伤口I期愈合，没有发生伤口感染。
患者1、3和5术后未发生并发症。患者2中转为开放性甲状腺全切除术，原因是术中发现甲状腺癌灶与喉返神经粘连明显。
虽然用剪刀剔除了神经表面肿瘤，勉强保留了喉返神经连续性，但考虑耳后人路切除对侧甲状腺有困难，有发生双侧喉返神经损伤的风险，故转换为颈前5cm开放切口完成甲状腺全切除术和中央区淋巴清扫。
该患者术后1个月发现颈清扫侧乳糜积液，经穿刺引流术后治愈，术后9个月随访，患侧声带活动未完全恢复。
患者4术后出现低钙血症和右侧霍纳综合征阳性，术后12个月随访仍然低钙，但霍纳综合征完全恢复。
甲状腺乳头状癌(papillarythyroidcarcinoma,PTC),肿瘤原发灶直径平均1.3cm。平均手术时间每例约min,每侧平均约min;住院时间为5.6d。
所有患者伤口I期愈合，没有发生伤口感染。
讨论
耳后人路的缺点是由于对侧腺叶的手术视野不足，通过单侧耳后切口可能无法进行完整的对侧腺叶切除术。
对侧手术的视野不足通常是由甲状软骨和气管阻挡引起，并且在男性中更加明显。
韩国Koh的经验是通过旋转手术床向术者侧，助手用杨克吸引器头下压气管协助完成时侧腺叶全切术。
他认为第四代达芬奇Xi机器人较第三代i系统可以更方便完整切除对侧腺叶和IV区淋巴结。
患者2中转为开放甲状腺手术与对侧甲状腺切除困难有，该例患者术中发现同侧喉返神经因肿瘤粘连受损。
考虑耳后入路对侧甲状腺切除困难，有发生双侧喉返神经损伤风险，故转换为颈前5cm开放切口完成甲状腺全切除和央区淋巴清扫。
本组患者5我们通过一侧耳后入路方法行甲状腺全切除术，但是在Berry氏韧带区域仍残留小1g的甲状腺组织，主要原因是寻找对侧喉返神经困难。
充气腋窝(gaslessunilateralaillary,GUA)人路一般都可完整的对侧腺叶切除术以及辨识对侧的喉返神经。
因此单侧切口入路行对侧腺叶切除手术,GUA人路较耳后人可提供更广泛的手术视野，但这一结果需要进一步研究更大的样本量来证实。
耳后入路的常见并发症是耳周皮肤感觉麻木或者感觉减退，主要原因是GAN受损，因此当直视下切开皮肤和皮下分离时，要注意辨认GAN并加以保护。
另一常见并发症是面神经下颌缘支损伤导致患者口唇歪斜，因此在直视下建腔的过程中要注意保持在颈阔肌下平面并解剂面神经下颌缘支进行保护、本组5例患者均没有明确的口唇运动减弱。
耳后人路的肿瘤学结果还有待证实。Koh报道采用第三代达芬奇Si手术患者VI区淋巴结清扫数目为6.0个、单侧颈部淋巴结清扫数目为47.8个，同组患者术后甲状腺球蛋白1.3ng/ml(1.4-78.0ng/ml)。
经耳后人路达芬奇机器人甲状腺手术在技术上可行，手术后患者具有令人满意的美容效果、初步看起来是安全的。
适合于分化型甲状腺癌的低危患者，对于外科并发症和肿瘤学结果，应当开展前瞻性研究对照常规手术或机器人甲状腺切除术试验。
温馨提示
本
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