讲者：医院
编辑：顾轩医院
著名的儿童矫形外科专家MercerRang教授曾说过：ChildrenAreNotJustSmallAdult，我们不能将儿童骨折等同于成人骨折，不能把治疗成人骨折的手术方法和内固定器械生搬硬套用于儿童骨折的治疗，否则将会导致很多不良后果。
儿童骨骼结构特点包括：骨骼韧性较强、骨骺的生长发育、骺板较韧带弱等，进而儿童骨折具有关节骺板易损伤、骨折愈合速度快、塑形能力强等特点；同时儿童骨折有一些特殊类型的骨折，在成人骨折中却不会出现，如翘楞骨折、青枝骨折、弯曲骨折和骨骺损伤等。
本期的视频直播课程，由张中礼教授为我们讲解儿童骨折治疗的五项核心技术，分别为保守治疗、关节造影技术、弹性髓内钉技术、青少年型交锁髓内钉技术（ALFN）、外固定架技术；通过学习相信会让你在处理儿童骨折时更加胸有成竹。
直播精彩回顾
扫码立即查看直播回放
保守治疗
很多医生认为保守治疗没什么技术含量，认为儿童骨折保守治疗很简单，但在临床中却忽视了儿童骨折治疗的基本功，包括骨折的复位、牵引和石膏，这也是决定保守治疗是否成功的关键所在。如何做好儿童骨折保守治疗，首先我们应该了解骨折塑形潜力，熟悉各骨折部位保守治疗的适应症，同时要熟悉解剖和损伤机制，重视常用的保守治疗方法。
熟悉儿童骨折塑形潜力规律及其局限性，才能把握好保守治疗原则，在上肢，生长主要来自于上臂近端和前臂远端，而下肢，生长主要来自于股骨远端和胫骨近端；儿童骨折后生长塑形的潜力和骨折线的部位有较大关系，骨折线距离骨骺线比例越近，生长潜力越大，例如肱骨近端、桡骨远端骨折后生长塑形潜力较大。但儿童骨折塑形有其局限性，Plasticdeformity（弯曲畸形）、旋转畸形及内翻和外翻成角很难塑形，所以在不同的骨折部位，可接受的复位标准不同，不能一概而论。
熟知骨折周围的解剖，同样是做好儿童保守治疗的必要条件，不同的骨折部位移位方向不同，主要是因为肌肉通过骨骼上的附着点对骨折断段进行牵拉，产生相应的旋转成角移位；例如股骨近端骨折断端因外旋肌群的牵拉呈现屈曲、外展、外旋移位，股骨远端骨折断端因腓肠肌的牵拉呈现过伸移位；我们只有明白骨折移位模式，复位时通过放松牵拉骨折断端的肌肉，才能更好的维持复位。
了解骨折损伤机制，有助于我们通过逆损伤机制，来进行骨折的复位和维持；例如儿童孟氏骨折的Bado分型中，最常见的BadoⅠ型骨折，尺骨近端1/3骨折向前成角，桡骨头向前脱位；其损伤机制为在过伸状态下，桡骨头在肱二头肌的牵拉下向前脱位，力量通过肱尺关节的传导，尺骨负荷较大发生骨折，向前成角；在复位时，首先通过三点折顶法纠正尺骨向前成角，恢复尺骨长度，再极度屈曲肘关节恢复肱桡关节的对合关系，最后屈肘位石膏外固定。
关节造影技术
X线片很难清晰地显示关节内的结构，儿童肘关节周围二次骨化中心不显影，直至青春期骺线闭合后才显影，关节造影技术对儿童肘骨关节损伤的诊疗尤为重要；在手术前通过关节造影，可以清晰地显示出关节内组织结构，从而可以判断出关节内组织结构的损伤情况，有助于明确诊断，选择合适的治疗方案；术中关节造影可以明确骨折复位情况，并及时调整手术方案。
肘关节造影技术常在肘关节后方，从上尺桡关节和肱桡关节之间凹陷部位进针，注射碘海醇小于1ml入关节腔；常适用于肘关节关节囊内的骨质损伤，包括儿童髁上骨折、外髁骨折、桡骨头骨折、孟氏骨折和肘关节内翻矫形等诊疗。
弹性髓内钉技术
弹性髓内钉技术符合儿童骨折的特点，适用于儿童长管状骨骨折，因为不需要切开显露骨折端、不需剥离骨膜、软组织损伤小和便于早期康复锻炼；需要强调的是弹性髓内钉的稳定性依赖于“三点接触”，预弯弹性髓内钉，依靠弹性材料的记忆效应来提供弹性钉的内在张力，实现纠正成角、压缩和旋转不稳定的效果。
弹性钉适用于3~4岁至12岁以下的儿童，髓内钉直径为最窄处髓腔直径的1/3（前臂单根弹性钉固定时，弹性钉为髓腔直径的2/3）；术前拍摄1:1全长正侧位X线片，术中预弯弹性髓内钉，弧度顶点位于骨折处，弧高为骨干直径的3倍，弹性钉入钉点位于距骺板2cm处干骺端；对于股骨轴向不稳定骨折，即股骨干长斜形骨折或者粉碎性骨折，传统单纯髓内钉固定后会出现断端压缩和进针点的退钉，术中可加用尾帽技术，来避免弹性钉固定后退钉，肢体短缩。
青少年型交锁髓内钉技术（ALFN）
由于青少年临床需求接近成人，而解剖特点类似于儿童，所以基于成人交锁髓内钉技术进行改进，ALFN为青少年股骨干骨折治疗提供良好的解决方案。有研究表明，严格遵守手术技术，了解股骨近端血管解剖，经大转子尖置入，交锁髓内钉可以安全地应用于青少年患者。
青少年型交锁髓内钉（ALFN）常用于大于12岁的患儿的股骨骨折，髓内钉规格为长度26cm，直径8.2mm；ALFN适应症包括：年龄＞12岁、体重＞45kg、股骨干骨折、骨折不愈合、病理骨折和骨质疏松骨折。
外固定架技术
外固定架技术应用于儿童，同成人一样，主要是开放性骨折的治疗；对于儿童干骺端的骨折，为了降低骨骺医源性损伤可选择外固定架技术，既能弥补钢板在近干骺端位置难以发挥作用的不足，又避免弹性髓内钉治疗干骺端骨折稳定性较差及损伤骨骺的风险；对于骺板早闭所致患肢进行性畸形，外固定架技术可同时矫正成角畸形和肢体不等长。
总结
儿童骨折有其本身的独特性，临床医生应该重视保守治疗在儿童骨折的地位，保守治疗效果好才显示出医生的“真功夫”；关节造影技术可以明确儿童肘关节损伤的细节，有助于我们诊疗工作的开展；弹性髓内钉技术符合儿童骨折的特点，临床较为常见，但是对于大龄或较重的儿童股骨骨折，超出弹性髓内钉的应用范围时，可考虑使用青少年型交锁髓内钉；外固定架技术的应用常见于儿童开放性骨折，对于儿童创伤后的骨折不愈合、畸形愈合和软组织挛缩也可使用。
附：现场答疑(滑动查看)
附：现场答疑：(滑动查看)
Q:九岁股骨干骨折保守治疗，骨牵引是胫骨结节牵引还是股骨髁上牵引?
A:这个病例我们采用胫骨近端牵引，不是胫骨结节牵引，胫骨结节是儿童的一个生长点，不应该用胫骨结节牵引，而是胫骨近端牵引，比胫骨结节更偏下一些。这个孩子如果单纯采用牵引进行治疗的话，股骨髁上牵引和胫骨近端牵引都可以，但是这个孩子股骨远端软组织条件差，所以股骨髁上牵引不太适合。
Q:张老师，儿童关节怎样造影，能介绍一下吗？
A:刚才谈到创伤方面，关节造影主要是儿童肘关节周围是比较常用的。那么它的穿刺点是在桡骨头和肱尺、肱桡关节之间的凹陷的部位，摸摸自己就能摸得到，很表浅。我一般习惯用肘关节的地方，用10ml的注射器，使用碘海醇（欧乃派克）。如果是创伤的话，我习惯先回吸一下，如果看见有丝状的这种关节液，经常会伴有不凝血的话，一般确认是在关节囊内，那么再打药。髋关节、膝关节也是很常用的这种关节造影的方法。
Q：张老师您好，新鲜孟氏骨折合并有桡神经损伤的该如何处理？
A：最常见的合并桡神经损伤的骨折类型，就是Bado分型的Ⅲ型。因为桡骨头向外侧的脱位或者半脱位，它的解剖机制是在于桡神经的深支，就刚好位于腱弓的地方，它更多的是桡骨头移位，对桡神经产生一个机械性的压迫。所以它的解除方法，更重要的是早期针对半脱位或者脱位的桡骨头来进行复位，纠正桡骨头向外的移位就好。桡神经损伤本身其实，自然就会很快的恢复。我甚至遇到不少病例，说是在急诊条件下就是桡神经损伤，上肢活动很明显的不好，骨折复位后，他活动立马就好了，这个就很神奇。
Q：请问张教授，儿童肱骨髁上骨折在治疗时，如何避免术后肘内翻的问题？
A：我觉得是这样的，一个是你需要一个充分的复位，另外一个你需要充分的牢固的固定；总结我们自己的病例，肱骨髁上骨折以后，出现肘内翻的最常见的骨折类型并不是Gartland的Ⅲ型，而是Gartland的Ⅱ型中的内侧塌陷型，内侧塌陷型的时候，我们内侧柱压缩塌陷了，就导致内侧的成角、内翻这种趋势。所以很多医生觉得Gartland的Ⅱ型移位不大，怎么反而容易出现肘内翻呢？目前文献是建议Gartland的Ⅱ型进行手术治疗，通过经皮穿针固定，才能很好的支撑内侧柱；有生物力学的研究告诉我们，这个内侧塌陷型肱骨髁上骨折，从固定稳定上来说的话，应该做内外侧交叉固定，而不是做单纯的外侧三枚克氏针固定。
Q：儿童新鲜孟氏骨折保守治疗时，复位和石膏固定位置有何注意事项？
A：Bado分型告诉我们，儿童孟氏损伤有4个分型，Ⅰ型是伸直型，整体来说是一个伸直的暴力损伤，所以反损伤机制需要充分的屈曲肘关节，同时前臂完全旋后，才能复位后维持复位。那么Ⅱ型是个屈曲型，尺骨干骺端骨折向后成角，桡骨头向后脱位，所以这个时候需要完全的伸直肘关节，同时前臂完全的旋后。Ⅲ型孟氏损伤，有点争议，有人认为更多的是个冠状面的损伤，桡骨头向前外的半脱位，那么不管是屈曲肘关节也好，甚至伸直肘关节也好，一个矢状位的体位的改变，很难针对冠状面的，这种稳定和不稳定产生很多的改变，所以有人针对BadoⅢ型的孟氏损伤，觉得复位相对还是好复位，但不好维持。那么我们这边还是更多的像Ⅰ型一样，屈肘旋后一些，但是有需要注意Ⅲ型孟氏损伤，可能反而不如Ⅰ型孟氏损伤，石膏固定的那么好，可能反而更容易移位。Ⅳ型孟氏损伤为前臂双骨折合并桡骨头脱位，这种很难复位，很难维持稳定性。
Q：张教授您好，术中进行肘关节腔造影，手术时间有没有明显延长？是在术前进行造影还是穿针后进行造影？
A：我觉得关节造影大概一分钟半分钟，关节造影就打进去了；如果是要诊断性质的话，比如刚才我们说的，肱骨髁上骨折，包括外髁骨折，包括桡骨颈骨折，我们是在真正的手术操作以前，来穿刺造影，但是有的时候比如孟氏骨折，刚才我们见过的，我们会在复位后再做造影，来证实它的一个关节面的匹配的情况。
Q：骨骺部分早闭，截骨矫形后，还会复发怎么办？
A：这其实这个问题很大，其实很难一下子回答你。骨桥形成以后，截骨矫形复发，主要取决于骨桥的处理它的效果好还是不好。如果骨桥范围很大的话，之前传统的认为50%的范围的这种骨桥，这骺板骨桥开放或者叫骺开放手术，切除骨桥，它效果很差，那么可能还不如直接的做一个全骺的阻滞，效果更确切。目前认为25%以下的骨桥的范围，特别是相对骨桥范围比较固定的话，不是弥漫性的话，那么可以尝试做一个骺板的骨桥的切除手术，同时针对畸形做矫正。就是说如果骺板早闭，不处理骨桥是不行的，但是处理骨桥的效果好坏，取决于骺板骨桥的范围，所以不要单纯的做矫正，需要针对骨桥做处理。
Q：张主任您好，儿童胫骨干骨折，外固定支架固定，最终拆除时间多长为好？
A：这是一个因人而异的问题，需要看具体骨折的愈合快慢，你需要看骨折愈合的差不多以后，我们开始所谓的动力化，动力化一般我们是大概一个半月两个月的时间，然后再拆这个外固定架。
Q：请问张教授“8”字钢板使用年龄？
A：你需要对着孩子进行评估，预计生长的潜力两年或者两年以上才可以采用“8”字钢板。
Q：教授您好，桡骨颈骨折髓内钉复位技术要点讲一下？
A：机制是利用弹性髓内钉打到桡骨头骨骺的这种骨块里边，然后来通过弹性髓内钉旋转的时候来带动骨块的移位，来纠正骨块的，比如像外侧的塌陷或者成角。所以要想实现这样一个目的的话，我们需要了解。就弹性钉钉尖其实是比较圆钝的，所以对儿童来说，骺板其实比干骺端要结实一些，所以我们一个所谓的要点是，我们经常会把弹性钉钉尖剪的尖锐一点点，那么这个方便弹性髓内钉，经过相对结实的骺板。
另外一个把弹性髓内钉的钉尖局部稍微预弯一下，你在尾端旋转弹性钉的时候，那么钉尖的部分，那么转动一圈，它走的幅度就更大，那么它可能产生的摩擦力更大，那么对纠正桡骨颈移位的这种效果可能更好。
另外一个我们需要针对骨折块的移位的方向，把弹性髓内钉预先的打到，桡骨的近端，瞄准骨块，如果先不是那个方向的话，想瞄准打进去，打的时候需要助手，叫顶住肱桡关节，避免桡骨头被顶开了。顶住这个地方以后，一次性的敲进去。
那么如果移位很大，可能需要用手法复位，或者用这种克氏针进行撬拨复位的方法，把它推得差不多了以后，再打进去，打进去以后，我们需要慢慢的、轻柔的来旋转弹性髓内钉的钉尾，这个时候操作需要在C臂透视下，试着转一转，先旋转90°，看你有没有勾过去，如果没有勾动的话，我们可能没有勾住，我们需要退过来重新调整方向，往那个方向打进去，尽可能勾的多一些，才能带动它。
Q：张老师，儿童肱骨髁上骨折骨折端旋转移位如何判断及纠正旋转有什么的技巧？
A：判断旋转，医院的方明主任，原来他做过一个基础研究，他就针对肱骨髁上骨折，他来做了一些模型，发现旋转、内旋、外旋、多少度以后不同的体位下拍片。那么根据肱骨远端的形态，其实就可以判断内髁还是外髁，那么根据侧位片，我们其实能判断出来，骨折端旋转的一个方位，远端是是内旋的还是外旋的。那么一个经验性的判断方法，如果伸直尺偏型，或者远端相对的需要旋前，会让患者的拇指指向骨折初始移位的方向，尺偏旋前，桡偏旋后，大体的判断，那么可以结合X线片判断。
那么纠正的时候也是一样的，在屈肘的过程中，我们说纠正旋转移位，更多是利用侧方的骨膜，这样一个软组织铰链，如果手法复位的时候，一个是内外侧推的力量不一样，让它转动起来，另外一个通过这样一个侧方骨膜软组织铰链，极度旋前或者极度旋后就行，旋转移位更大的，你需要结合近端的旋转来配合远端。
唯医骨科丨医起说系列直播火热开课中，看直播，分享学习笔记，还可享有价值元的手术视频一节。
添加直播小助手
推荐文章
热点文章
