概述
在美国，头颅外伤发病率逐年增加，在这些外伤中大部分损伤发生在颌面部，造成沉重的医疗负担。每年都会有00万以上的患者被诊断为颌面部外伤。许多颌面部外伤患者需要住院治疗。年，美国急诊救治面部骨折患者的医疗费用已高达1亿美元。影像学检查在颌面部外伤患者的救治中起着非常重要的作用。采用合适的影像学检查有助于快速诊断颅面部骨折以及合并伤。横断层面CT成像（尤其是三维重建）是制定手术方案的必要检查。采用术中CT扫描，可以提供最接近实际解剖情况的导航图像，做到“实时”导航下手术。此章节我们重点讨论导致颌面部外伤的因素，面部骨折的主要表现和用于诊断颌面部外伤的影像学检查。流行病学在美国，颌面部外伤患者人数比例逐年增加，花费着大量的医疗资源。颌面部外伤患者平均住院日为6天，平均每位患者花费60,美元。颌面部外伤多为突发事件所致，常见于交通事故和暴力打击。在一些工业化国家中，导致颌面外伤最常见的原因为暴力打击。在发展中国家中，交通事故是颌面外伤的主要原因。在一个国家内，不同区域的颌面外伤患者，其致伤因素也不相同。在城市中，导致颌面外伤的常见因素是暴力打击，而农村地区则常见于交通事故或坠落伤。坠落伤，运动伤和工伤也是导致颌面部外伤的常见原因。在老年患者中，颌面部外伤常见于坠落伤。0多岁的男性是颌面外伤的多发人群。男性发病率大于女性，据文献报道男女比例最高可达到11:1，但大部分文献估计的男女比例在-4:1范围。饮酒史与颌面外伤的发生率高度相关，据文献报道87%的颌面外伤患者有饮酒史。随着汽车内安全带和安全气囊的广泛使用，交通事故中面部骨折和撕裂伤的发生率显著下降。一项针对汽车安全设备的研究分析发现，在交通事故导致面部骨折的患者中，有59%的患者未使用任何安全设备。简而言之，不使用安全带或安全气囊会增加交通事故中面部骨折的发生率。正常解剖结构面颅骨以及相关肌肉和组织，构成了颅腔和颜面的基础，以容纳和保护脑和眼球。面颅骨容纳视觉、嗅觉和味觉的感受器。同时面颅骨也为人体呼吸、咀嚼和发音功能提供骨性框架。最后一点，面部是人与外界沟通的门户，是一种社交器官。针对先天性或外伤性颌面畸形患者的治疗，颜面整形的重要性被列入第五位，排在呼吸，视力，言语和饮食功能之后。了解面部的骨性支柱有助于理解面颅骨解剖，同时也有助于手术方案的制定。面部支柱区域的骨质较厚，用于保护面部重要的生理功能，例如咀嚼功能。手术中可以选择在这些骨性支柱上固定金属材料。人体面部在纵向上，有四对骨性支柱（Fig.10.1）：l鼻颌/上颌骨内侧支柱，起自上颌骨前部的齿槽突，向上沿上颌骨额突至眉间。l颧上颌/上颌骨外侧支柱，起自上颌骨外侧部的齿槽突，穿过颧弓和眶外侧缘。此支柱在颧弓处分叉，一支沿颧弓向后方走行。l翼上颌/上颌骨后部支柱，起自上颌骨后部的齿槽突，沿上颌窦后壁至翼突。此支柱在手术中很少被利用。l下颌骨纵向支柱，沿下颌骨升支部向上至髁状突和颞颌关节窝。骨性鼻中隔也可以被认为面部中央较脆弱的骨性支柱。人体面部在横向上，也有四对骨性支柱（Fig.10.1）：l额骨支柱，沿前额下部眉弓向两侧延伸至额颧缝，此处骨质较厚。l上颌骨上缘横向支柱，起自内眦韧带附着处的眶内侧缘，沿眶下缘向外走行。此支柱常用于评估鼻眶筛骨折，下文详述。l上颌骨下部横向支柱，起自面部中央的硬颚齿槽突复合体，沿上颌骨向两侧走行。l下颌骨上部和下部横向支柱，是面部最低的骨性支柱。下颌骨上部横向支柱起自下颌骨中央部，沿下颌牙槽弓向两侧走行。下颌骨下部横向支柱走行于下颌骨下缘。Fig.10.1面部骨性支柱。纵向支柱：(A)鼻颌/上颌骨内侧支柱，(B)颧上颌/上颌骨外侧支柱，(C)翼上颌/上颌骨后部支柱，(D)下颌骨纵向支柱。横向支柱：(1)额骨支柱，()上颌骨上缘横向支柱，()上颌骨下部横向支柱，(4)下颌骨上部横向支柱，(5)下颌骨下部横向支柱。影像学检查CT是评估颌面部外伤的首选检查。CT检查速度快，应用广泛，并且对颌面部外伤诊断有高度的敏感性和特异性。因此已替代了传统的X线摄影检查。对于重型创伤患者，CT可以同时检查头部和颈椎。近年来64排和18排多层螺旋CT的使用，能在头部和颈椎源图像上进行颌面部的重建，这样可以减少患者的辐射曝露和辐射时间。目前的多层螺旋CT可以分析得到物体的立体数据，重建出高质量的三维图像。使用CT评估颌面部外伤，必须进行轴位成像，层间距不能超过1mm，扫描需上至额窦顶部，下至下颌骨底部。如需要进行冠状位和矢状位重建，CT扫描层间距需达到0.5-1mm。随着多层螺旋CT技术的发展，针对颌面部外伤患者进行三维重建，已经是越来越普遍了。CT三维重建成像能更清晰的显示骨折粉碎程度和碎骨移位，有助于定位碎骨片，可用于评估多重平面的复杂性颌面部骨折。三维图像可以指导外科医生制定手术固定和重建的方案，同时也可清晰显示整体结构，便于从多角度对面部损伤进行分析。CT诊断面部骨折的敏感度达45-97%，特异度接近%。敏感度的波动范围较大，可能是因为一些单平面的骨折很难被发现，例如轴位成像下的眶顶骨折。冠状位重建成像有助于提高CT诊断面部骨折的敏感度。有研究表明，与单纯使用CT轴位成像或CT轴位成像+多平面重建成像相比，CT轴位成像+多平面重建+三维成像可以明显提高诊断的准确率。CT三维重建成像可以将诊断颌面部骨折的敏感度提高至95.8%，特异度达99%。目前，越来越多的外科医师在手术过程中使用术中CT，实时评估骨折复位和材料固定效果，以便及时进行手术调整。术中CT可以在最早期鉴别内固定植入物位置的偏差。CT可以明确诊断出移位性或粉碎性骨折，但是针对一些非移位性或隐匿性骨折有时很难鉴别。对于一些难以辨认的骨折，可以通过临近软组织损伤表现和继发性损伤表现间接的做出诊断。在钝性损伤部位，常会出现软组织水肿和皮下气肿、血肿。如果咀嚼肌间隙、颧弓或眼眶部位出现皮下气肿，伴颅内积气，则表明鼻旁窦骨壁存在骨折。鼻旁窦内血性积液在CT上可表现为高密度影，有分层液面。鼻旁窦内血性积液高度提示面部骨折，需要仔细寻找骨折部位。面部骨折鼻骨骨折鼻骨是面部骨折最常见的部位。鼻骨骨折多由直接暴力引起，如交通事故、斗殴、运动时外伤等。鼻骨与额骨鼻部、上颌骨额突、筛骨、犁骨共同构成外鼻的骨部支架（Fig.10.）。鼻骨下端宽而薄，容易骨折。鼻骨骨折的症状包括外鼻触痛，外鼻畸形、错位，皮下血肿，鼻出血，脑脊液鼻漏。一些学者认为轻度鼻骨骨折患者不需要行影像学检查，可通过患者临床症状和病史明确诊断，并及时处理。如果怀疑患者还存在其他面部骨折，或伴有大量鼻出血、脑脊液鼻漏，则需要行CT扫描评估。鼻骨骨折可根据病情严重程度进行分类（Table10.1）。I型：单纯软组织损伤，无骨性结构骨折。IIa型：单纯的单侧鼻骨骨折，无移位；IIb型：单纯的双侧鼻骨骨折，无移位。III型：移位性鼻骨骨折。IV型：闭合性粉碎性骨折。V型：开放性粉碎性骨折或任何上述类型的鼻骨骨折伴气道堵塞、鼻中隔血肿、脑脊液鼻漏、挤压损伤、鼻眶筛骨折。重型鼻骨骨折可影响面部的外形及鼻腔的通气功能。对于无移位的单纯性鼻骨骨折，不需特殊处理，待其自然愈合。对于移位性鼻骨骨折可采用闭合式复位法或开放式复位法进行复位。治疗方案需根据患者鼻骨骨折类型和程度，以及鼻畸形情况具体制定。许多鼻骨骨折患者会伴随鼻中隔骨折（Fig.10.）。鼻中隔前下部主要由四边形软骨组成。此处粘膜内有丰富的血管吻合丛，易出血，因此排除鼻中隔血肿非常重要（Fig.10.4）。鼻中隔血肿会导致鼻中隔软骨坏死和鞍鼻畸形。小儿鼻中隔损伤会影响鼻腔发育，导致面部畸形。Fig.10.CT影像上正常的鼻骨解剖。（a）轴位CT显示鼻骨筛骨沟（长白箭头），容易误诊为骨折；（b）上颌骨额突（长白箭头）；（c）前鼻棘（短白箭头）。（d）冠状位重建成像显示鼻骨的鼻额缝（短白箭头）。Table10.1鼻骨骨折分型分型表现I型软组织损伤，无骨性结构骨折IIa型单纯的单侧鼻骨骨折，无移位IIb型单纯的双侧鼻骨骨折，无移位III型单纯的移位性鼻骨骨折IV型闭合性粉碎性骨折V型开放性粉碎性骨折或任何上述类型的鼻骨骨折伴气道堵塞、鼻中隔血肿、脑脊液鼻漏、挤压损伤、鼻眶筛骨折引自HigueraS,LeeEI,ColeP,HollierLHJr,StalS.Nasaltraumaandthedeviatednose.PlastReconstrSurg.;10(7,Suppl)64S-75S.Fig.10.双侧鼻骨骨折伴鼻中隔骨折。（a）轴位CT成像显示双侧移位性鼻骨骨折（长白箭头）。轴位（b）和冠状位（c）CT成像显示该患者合并鼻中隔骨折（短白箭头）。Fig.10.4一位16岁患者鼻部受暴力打击。（a）轴位CT显示前鼻棘骨折（长白箭头）。轴位（b）和冠状位（c）CT软组织成像显示鼻中隔血肿（短白箭头）。鼻眶筛骨折鼻眶筛区又称为鼻眶筛复合体，其骨性结构由鼻骨、眼眶、上颌骨构成。当外力作用于鼻眶筛前部的支架时，会导致鼻眶筛骨折。鼻眶筛骨折患者常常合并其他面中部骨折和颅面损伤。鼻眶筛区内重要的解剖结构是内侧眶区，该区域有内眦韧带附着。鼻眶筛骨折有许多种复杂的分类方法。Markowitz等人根据骨折程度和内眦韧带的损伤情况，将鼻眶筛骨折简化的分为型（Fig.10.5）。I型：中央骨段整块骨折，无移位或轻度移位，内眦韧带未损伤（Fig.10.6）。II型：中央骨段部分粉碎、移位，但内眦韧带未损伤。III型：中央骨段粉碎性骨折，内眦韧带断裂。II型和III型骨折有时很难在影像学上分辨，下文详述。根据患者的临床表现，结合影像学检查，可以对鼻眶筛骨折进行诊断。双手触诊鼻眶筛区如果出现异常活动和骨擦感，则提示不稳定性骨折，需要开放性手术复位固定。CT是评估鼻眶筛骨折的首选检查。轴位和冠状位CT成像可以评估骨折和软组织损伤情况。多平面重建联合三维成像技术，可以更加精确的评估鼻眶筛骨折。CT检查无法评估内眦韧带损伤情况，只有在手术中才能明确内眦韧带是否完整。但是在CT影像上，可以通过观察中央骨段粉碎和移位程度，推断内眦韧带是否存在损伤（Fig.10.7）。Fig.10.5鼻眶筛骨折的Markowitz-Manson分型。眼虹膜以蓝色表示。内眦韧带以绿色表示。骨折碎片以黑色表示。（a）I型：中央骨段整块骨折，无移位或轻度移位，内眦韧带未损伤。（b）II型：中央骨段部分粉碎、移位，但内眦韧带未损伤。（c）III型：中央骨段粉碎性骨折，内眦韧带断裂。Fig.10.6I型鼻眶筛骨折。（a）轴位CT成像显示内眦韧带附着处中央骨段整块骨折（长白箭头）。（b）冠状位CT成像显示中央骨段整块骨折（长白箭头）。（c）三维CT重建成像更清晰的显示中央骨段整块骨折（短黑箭头），符合I型鼻眶筛骨折。同时伴有左侧上颌窦前壁粉碎性骨折，左侧眶下缘骨折（粗黑箭头）。Fig.10.7一位患者开枪误伤自己，造成III型鼻眶筛骨折。（a）轴位CT成像显示左侧鼻眶筛区，严重的粉碎性骨折，伴骨碎片移位（长白箭头）。通过粉碎和移位的碎骨片可以推断内眦韧带已损伤。（b）冠状位CT成像显示该患者还伴有左侧鼻腔骨壁骨折，左侧眶内壁骨折，左侧眶下缘骨折（长白箭头），硬腭骨折（短白箭头），下颌骨骨折（短黑箭头）。红箭头表示子弹的弹道方向。（c）三维重建成像显示粉碎性和移位性鼻眶筛骨折（长黑箭头），上颌骨前部骨折累及眶下孔（粗黑箭头），粉碎性下颌骨骨折伴骨折移位（短黑箭头）。颧上颌骨骨折面两侧的颧骨是面中部的重要组成部分。颧骨共有四个突起，分别是：额蝶突，颌突，颞突和眶突。四突起连接上颌骨、颞骨、额骨和蝶骨。颧骨构成眼眶大部分的外侧壁和一部分的眶底。颧骨是面部重要的骨性支柱，分为纵向的颧上颌支柱和横向的上颌骨上部支柱。颧骨复合体或颧上颌骨复合体骨折过去被称之为三脚骨折或三体骨折。这种称谓并不准确，因为颧上颌骨骨折可累及4个骨性支撑结构，包括颧颌、额颧、颧蝶和颧颞的连接部。颧上颌骨骨折在颌面部外伤中非常常见，仅次于鼻骨骨折。颧上颌骨骨折患者常表现为牙关紧闭，颧面部塌陷畸形，单侧鼻出血，眶下神经分布区域感觉异常或麻痹，瞳孔水平改变和复视。三维重建成像有助于评估患者颧上颌骨骨折的整体情况和骨折移位程度，帮助医生术前制定手术方案。颧上颌骨骨折有许多种分型方法。Zingg等人归纳了一种简化的分型方法，将颧上颌骨骨折分为种类型（Table10.）。A型骨折，颧弓骨折及颧骨部分骨折，仅一条骨性支撑结构出现骨折；A型骨折可进一步分为种亚型：单纯的颧弓骨折（A1），眶外侧壁骨折（A），眶下缘骨折（A）。A型骨折无移位，因为其他骨性支撑结构保持完整。B型骨折，完全型单发颧骨骨折，颧骨复合体与周围骨分离移位，4条骨性支撑结构均骨折。再次强调，该骨折更准确的描述应该是四脚骨折。C型骨折，多发性颧骨骨折，即颧骨粉碎性骨折，4条骨性支撑结构均骨折。B型骨折在颧上颌骨骨折类型中相对最常见（Fig.10.8;Fig.10.9）。该类型骨折需要尽快手术复位固定，一般须在伤后周内进行。如果颧上颌骨骨折患者合并其他面部骨折、粉碎性骨折、咬合不正、下眶神经分布区域感觉异常，可能需要手术治疗。Table10.颧上颌骨骨折分型分型表现A型颧弓骨折及颧骨部分骨折A1单纯的颧弓骨折A眶外侧壁骨折A眶下缘骨折B型完全型单发颧骨骨折（四脚骨折）C型多发性颧骨骨折（B型骨折+颧骨粉碎性骨折）引自ZinggM,LaedrachK,ChenJ,etal.Classificationandtreatmentofzygomaticfracture:areviewofcases.JOralMaxillofacSurg.;50(8):-.Fig.10.8左侧颧上颌骨复合体骨折。（a,b）轴位和（c,d）冠状位CT成像，联合（e）三维重建成像显示左侧颧上颌骨骨折。左侧颧弓多发性骨折（短黑箭头），上颌窦前壁和外侧壁骨折（短白箭头）。左侧眶外侧壁骨折（长黑箭头），眶底骨折（长白箭头）。Fig.10.9右侧颧上颌骨复合体骨折，向外侧移位。（a，b）轴位CT成像显示右侧颧骨和颧弓骨折（短黑箭头），骨片向外侧移位。右侧上颌窦骨壁骨折（短白箭头），眶外侧壁粉碎性骨折（长黑箭头）。骨折累及右侧颞颌关节窝（图a，长白箭头），并向右侧蝶骨大翼和颞骨鳞部延伸（图b，长白箭头）。（c）冠状位成像显示右侧颧骨和眶外侧壁向外侧移位（短黑箭头），伴咬肌内血肿（星号）。眶底骨折（长白箭头）。（d）三维重建成像显示颧骨和眶外侧壁骨折，骨片移位（短黑箭头）。面中部骨折大部分的面中部骨折可以归类于LeFort骨折。年，LeFort通过观察发现钝性外伤常导致面中部最薄弱的部位出现骨折，表现为条特殊的骨折线。同时根据骨折线的高低位置，将面中部骨折分为三型。CT是评估面中部骨折的首选检查。CT可以在复杂的面中部解剖结构中，清晰的显示面中部骨折情况。针对面中部骨折患者，常规需行轴位和冠状位的薄层CT扫描。三维CT对于制定手术方案很有价值。LeFort骨折最重要的特点是翼突的骨折。如果患者出现翼突骨折，则高度提示LeFort骨折。有时候翼突下方的骨折也会累及翼突，例如下颌骨骨折会合并翼突外侧板骨折。但这种骨折不属于LeFort骨折范畴。Rhea和Novelline研究出一种简化的方法，可以在CT影像上，根据患者骨折位置，确定LeFort骨折分型。LeFortI型骨折，即上颌骨牙槽突基部水平骨折，硬腭与颌骨分离，导致硬腭游离（Fig.10.10）。该骨折会累及梨状孔，骨折线可横跨上颌骨内侧和外侧支柱。LeFortI型骨折最重要的特点是骨折穿过梨状孔。LeFortII型骨折，也可称之为上颌中央锥形骨折，骨折形状类似三角形，上颌齿为基地，鼻弓为尖部。LeFortII型骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶下缘，再沿上颌窦后外侧壁至翼突（Fig.10.11）。LeFortII型骨折独有的特点是眶下缘骨折，有助于诊断分型。该类型骨折可导致上颌部和鼻部与颅骨和其他面部结构分离。LeFortIII型骨折，即颅面分离性骨折，可导致上颌部，鼻部和颧骨部与颅骨分离。LeFortIII型骨折线经过鼻梁，向外侧伸展至眶内侧壁、眶后部的蝶骨大翼，经上颌骨后部的上端、眶外侧壁、颧弓，最后通过蝶骨翼突，出现完全的颅面分离（Fig.10.11）。颧弓骨折是该类型骨折独有的特点，有助于诊断分型。单独的颧弓骨折可以合并LeFortI、II型骨折。LeFort骨折常合并眼眶、鼻骨和颧骨骨折。在一些重型创伤患者中，各型的LeFort骨折可同时存在。面部的一侧可以同时出现LeFortI、II、III型骨折（Fig.10.11）。另外，患者面部两侧可以分别出现不同类型的LeFort骨折（Fig.10.11）。LeFort骨折需要手术治疗。手术目标是骨折片复位，恢复其正常的咬合关系、咀嚼功能和面貌。手术需要重点评估面部骨性支柱的粉碎性骨折程度，因为面部骨性支柱是面部重建的关键。Fig.10.10右侧面中部LeFortI型骨折。（a）轴位CT成像显示骨折累及右侧翼突基底部（长白箭头），右侧下颌窦前壁粉碎性骨折（短黑箭头）。（b）冠状位CT成像显示上颌骨内侧和外侧骨性支柱下端骨折（长黑箭头）。（c）三维CT重建成像更清晰的显示LeFortI型骨折的水平骨折线（长黑箭头）。下颌窦前壁粉碎性骨折，并下陷（短黑箭头）。Fig.10.11双侧面中部LeFortI和II型骨折，右侧面中部合并LeFortIII型骨折。（a,b）冠状位CT成像显示双侧翼突骨折（图a，长白箭头），高度提示LeFort骨折。该患者双侧下颌骨内侧骨性支柱骨折（图b，长黑箭头），右侧眶底骨折（图b，短白箭头）。（c,d）轴位CT成像显示双侧眶下缘骨折（图c，短白箭头），右侧眶外侧壁骨折（图d，短黑箭头），双侧眶内侧壁骨折（图d，短白箭头）。（e）三维CT成像确诊了种骨折类型，双侧面中部LeFortI型骨折累及双侧上颌骨前部和梨状孔（长黑箭头），双侧面中部LeFortII型骨折累及双侧眶下缘（短白箭头），右侧面中部LeFortIII型骨折累及颧弓和眶外侧壁（短黑箭头）。三维成像清晰的显示面中部粉碎性骨折，并下陷。下颌骨骨折下颌骨解剖位置突出，是颌面部唯一能动的大骨，且相对缺乏骨性支撑，在直接或间接暴力的打击下，容易发生骨折。骨折可发生在下颌骨的任何部位，可按骨折部位分类。颏正中骨折是指穿过中切牙根部的骨折。颏旁骨折是指中切牙和外侧犬牙之间的牙根部骨折。下颌体骨折常发生在外侧犬牙和第二磨牙之间的牙根部骨折（无牙齿的患者为下颌孔前4mm处）。下颌角骨折是指位于下颌体之后的骨折，但不累及下颌骨升支部。下颌升支部上方有两个骨性突起，在后方者称为髁状突，在前方者称为冠突。髁状突由头部和颈部组成。下颌骨骨折最常见的部位是下颌髁突骨折（6%），下颌体骨折（1%）和下颌角骨折（0%）。在斗殴外伤中，下颌角骨折较常见。50-60%的下颌骨骨折患者为多发性骨折。因此医生在诊治下颌骨骨折患者时，需警惕其他骨折的存在。医生在诊断下颌骨骨折时，需注意骨折是否累及下颌孔，下颌管或颏孔。因为这些部位的骨折会损伤下牙槽神经。同时也要注意骨折是否累及牙槽嵴和牙槽。谨慎评估牙槽骨骨折和牙齿脱位情况是非常必要的，因为这决定手术是进行牙齿修复，还是牙齿拔除。下颌骨骨折也可按骨折性质分类，分为简单骨折、粉碎性骨折、开放性骨折和闭合性骨折。开放性骨折是指骨折表面软组织损伤，使骨折部位与外界相通；外部的皮肤裂伤，内部的牙槽损伤都会使骨折部位与外界沟通。下颌骨骨折也可根据骨折片是否被肌肉牵拉发生移位，分为良性骨折和恶性骨折。良性下颌骨骨折无骨片移位。一些颏正中骨折和颏旁骨折患者，由于舌骨上肌群的牵拉，可引起骨折片向下移位，归类于恶性骨折（Fig.10.1）。下颌角骨折由于咀嚼肌的牵拉，可引起骨折片水平移位；高位的髁状突骨折由于翼肌的牵拉，可引起骨折片内侧移位（Fig.10.1）。对下颌骨骨折的评估，CT检查已经取代了其他放射学检查。CT检查能够迅速的鉴别下颌骨骨折和其他面部骨折以及合并伤。三维重建成像有助于制定手术方案。据文献报道，CT诊断下颌骨骨折的敏感度高达%，而X线检查仅为86%。多系统损伤或重型颌面部外伤患者不适合行X线片检查，因为检查需要正姿坐位。下颌骨骨折根据伤情可采取保守治疗，闭合式复位固定或切开复位内固定。大部分的颏正中骨折、颏旁骨折、下颌体/下颌角移位性骨折、和一些髁状突骨折需要手术切开复位。感染是开放性骨折最常见的并发症。咬合不正和下牙槽神经分布区域感觉异常也比较常见。Fig.10.1下颌骨右侧颏旁斜行骨折。（a）轴位CT成像显示下颌骨斜行骨折（长白箭头）。（b）冠状位CT成像显示骨折位于下颌骨右侧颏旁区域（长白箭头）。（c）三维重建成像更清晰的显示骨折移位程度（短黑箭头）。Fig.10.1左侧下颌骨髁状突低位骨折。（a）轴位CT成像显示左侧下颌骨髁状突骨折，骨片向前脱位（长白箭头）。左侧外耳道前壁骨折（黑短箭头），伴外耳道内出血。（b）冠状位成像显示髁状突骨折片段向内侧脱位（长白箭头）。（c）矢状位CT成像显示髁状突骨折片段向前脱位（长白箭头），伴外耳道前壁骨折（黑短箭头）。10.5.6额窦骨折额窦骨折占面部骨折的5-15%，一般由高速物体撞击导致。额窦骨折可累及额窦前壁（外板）或后壁（内板），也可同时累及。穿刺性外伤可以穿透额窦，同时伤及皮肤，额窦前后壁，硬膜和额叶。/的额窦骨折患者表现为内外板同时骨折（Fig.10.14）。额窦前壁骨折会累及前额和眉弓，导致患者外观畸形。额窦后壁与硬脑膜毗邻，因此非常重要。针对额窦骨折患者，需要谨慎评估额隐窝和额窦开口损伤情况，因为此处闭塞会导致额窦引流不畅，会引起一系列临床症状（下文详述）。额窦骨折可分为简单骨折，移位性骨折，粉碎性骨折和内陷性骨折（Fig.10.15）。高达56-87%的额窦骨折患者合并颅面损伤。CT是评估额窦骨折的首选检查。同时CT还可以鉴别其他面部骨折，评估颅内的合并伤，例如脑挫伤、硬脑膜损伤和轴外出血。额窦骨折患者常规须行轴位和冠状位薄层CT扫描。矢状位CT成像可以用于评估额窦引流和鼻额隐窝损伤情况。鼻额隐窝由额窦漏斗、额隐窝和额窦开口组成，形状类似砂漏杯。治疗方案需根据患者额窦骨折的累及范围和骨片移位程度具体制定。额窦前壁骨折，无移位，额窦引流通畅，可采取保守治疗。如果患者出现小的脑脊液漏口，可先行保守治疗。因为大部分的小漏口可在保守治疗的7-10天愈合。额窦前壁的粉碎性骨折和内陷性骨折会导致患者外观畸形，需要外科手术复位固定。如果额隐窝或额窦开口堵塞，导致额窦引流不畅，可能会引起许多并发症，例如粘液囊肿（Fig.10.16）。额窦骨折患者如果出现额窦引流不畅（鼻额管堵塞），需及时行额窦清创，清除额窦粘膜，封闭鼻额管。对于重型额窦后壁骨折伴持续性脑脊液漏的患者，可行去后壁额窦颅腔化手术。该手术需去除额窦后壁，清除额窦粘膜，封闭鼻额管46。一些额窦骨折患者伤后会出现迟发性并发症。粘液囊肿是最常见的迟发性并发症之一，通常是由于患者额窦骨折后额窦引流不畅，并且未能及时治疗导致的。额窦骨折手术后，额窦粘膜的残留也会形成粘液囊肿。额窦骨折的另一个常见并发症为脑脊液漏。脑脊液漏可以是短暂性的，也可以是持续性的。持续性脑脊液漏会引起脑膜炎或脑脓肿，需要手术治疗。针对脑脊液漏患者，需要使用抗生素预防感染。慢性额窦疼痛会出现在一部分额窦骨折患者中。目前无法预测哪些额窦骨折患者会出现慢性额窦疼痛，但是多发性骨折患者的发病率较高。Fig.10.14额窦骨折。（a,b）轴位CT成像显示额窦前壁（外板）内陷性骨折（短黑箭头），额窦后壁（内板）轻度内陷性骨折（长白箭头）。Fig.10.15严重的粉碎性和内陷性额窦骨折。（a）轴位CT成像显示额窦和额骨出现明显的粉碎性和内陷性骨折。骨折片段插入脑实质内（短白箭头）。（b）冠状位CT成像显示严重的额窦骨折，伴筛顶骨折（黑短箭头）和眶下缘骨折（长黑箭头）。（c）三维CT成像更清晰的显示额窦和额骨骨折片段的移位情况。右侧眶下缘骨折累及右侧颧骨（长黑箭头）。Fig.10.16额窦骨折伴鼻额管堵塞。（a）轴位CT成像显示右侧额窦前壁粉碎性和内陷性骨折；额窦后壁骨折，无骨折移位（短白箭头）。额窦内有骨折碎片。（b）矢状位CT成像显示额窦骨折（短白箭头），额隐窝/鼻额管被骨折碎片堵塞（长白箭头）。（c）冠状位CT成像显示眶顶骨折，骨折碎片进入额窦内（长白箭头）。伴鼻中隔骨折（长黑箭头）。10.6合并伤5%的颌面部骨折患者伴有合并伤。不同的受伤机制可引起不同的合并伤。高能量的撞击可导致面部骨折，同时也会累及身体的其他部位引起额外的损伤。交通事故是导致全身损伤的主要原因。一项研究表明，在交通事故导致的面部骨折患者中，70%的患者伴随其他损伤。创伤性脑损伤是颌面部骨折患者的主要合并伤，其发生率为5.4-85%。发生率的统计数据波动较大，可能是因为不同研究的筛选标准存在差异。一项研究结果表明，脑创伤是颌面部骨折最常见的合并伤，其中以脑血肿最为常见，44%的面部骨折患者会出现脑血肿。因此，针对面部骨折患者，需要仔细排查颅内损伤。如果需要，可行5mm层厚轴位CT扫描评估脑损伤情况。颌面部外伤患者也常合并颈椎损伤。一项研究发现颌面部骨折合并颈椎骨折的发生率达6.8%。因此，针对颌面部骨折患者，医生需要仔细检查颈椎，通过临床或影像学检查方法排除颈椎损伤的可能性。急性视力丧失是面部骨折最严重的并发症之一，常出现于眼眶或眶尖骨折患者，例如LeFortIII型骨折和颧上颌骨骨折。面部骨折并发视力丧失的发生率为1.7%。眼球和眼眶损伤将在下一章节详细讨论（第11章）。关键点l在美国，颌面部外伤患者人数比例逐年增加，造成很大的医疗负担。颌面部外伤多由于交通事故和暴力打击引起。饮酒史与颌面外伤的发生率高度相关。0-40岁的男性是颌面外伤的多发人群。l薄层CT扫面+多层面重建成像（尤其是冠状位成像）被推荐联合使用，用于评估颌面部骨折。CT轴位成像+多平面重建+三维成像可以明显提高颌面部骨折诊断的准确率。CT三维重建成像能更清晰的显示骨折粉碎程度和碎骨移位，有助于定位碎骨片，可用于评估多重平面的复杂性颌面部骨折。三维图像可以指导外科医生制定手术固定和重建的方案。l对于一些隐匿性骨折，可以根据继发性损伤表现间接的做出诊断。例如皮下血肿、气肿，鼻旁窦积血，伴颅内积气，则提示颌面部存在隐匿性骨折。l了解面部的骨性支柱有助于评估颌面部骨折的特点。面部骨性支柱是稳定面部结构和制定手术方案的关键。l颌面部外伤患者常合并身体其他部位的损伤。医生需要仔细排查面部骨折患者的合并伤，尤其是脑和颈椎创伤。 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