切开复位内固定与外固定治疗不稳定桡骨远端

本文原载于《中华医学杂志》年第47期

桡骨远端骨折发病约占急诊骨折的17%[1]，好发于老年女性，与老年女性多存在骨质疏松相关[2]。治疗不当将严重影响腕关节功能[3,4]。因此，精确复位、合适固定对于骨折治疗成功与否至关重要[4]。目前，桡骨远端骨折常用的手术治疗方法包括切开复位内固定和外固定架固定。近年来，随着内固定技术和内固定材料的不断发展，对桡骨远端不稳定骨折的治疗越来越多的采用各种内固定方式，但是也出现了多种并发症[5,6]。外固定治疗不稳定桡骨远端骨折已有几十年的历史，许多文献对其并发症进行过报道[7]。两种手术方法哪种术后并发症较低，目前尚无定论。本研究搜集了有关切开复位内固定与外固定治疗不稳定桡骨远端骨折术后疗效评价的临床研究，纳入符合标准的文献，进行分析，对切开复位内固定与外固定术后并发症进行了系统评价比较，为临床治疗提供参考。

对象与方法

1．文献检索：

以"distalradialfracture,platefixation,externalfixation(EF),openreductionandinternalfixation(ORIF)，randomizedcontrolledtrial"等为检索词，在PubMed，ScienceDirect，Embase，BIOSIS，Springer和CochraneLibrary等数据库进行检索，检索时间为数据库最早记录时间至年6月，检索语言为英语。每篇文献的题目和摘要都由两名研究员仔细阅读，任何可能为临床RCT论文均阅读全文。此外，对桡骨远端骨折方面的综述和研究后面所附参考文献进行检索，寻找其他可能纳入荟萃分析的研究。

2．纳入标准和排除标准：

2名研究员分别独立按以下标准选取文献：(1)试验设计为RCT；(2)研究的试验组行切开复位内固定(掌侧钢板、背侧钢板或掌侧联合背侧钢板)，对照组行外固定(外固定架)；(3)治疗人群均为成人不稳定桡骨远端骨折(人群年龄16岁；移位的关节内或关节外骨折，至少有2个骨折块；轴向压缩2mm；背侧成角≥10°)；(4)随访时间3个月；出现任何分歧由两名研究员协商解决或由第3方仲裁决定。排除标准：(1)排除非RCT研究；(2)排除其他的干预措施，如石膏固定等治疗方法；(3)排除病理性骨折及有精神疾患的患者；(4)排除综述及个案报道。

3．数据提取：

2名研究员独立进行数据提取。每篇文献需提取的数据包括：第一作者、出版日期、试验组和对照组的治疗方法、术后随访时间等。提取的术后并发症评价指标包括：术后总并发症、感染、畸形、肌腱断裂、不愈合、再次手术、复杂区域疼痛综合征、腕管综合征、神经失用、肌腱炎、疼痛、瘢痕。

4．研究方法学质量评估：

对文献中描述的研究设计方案、随机化方法及隐藏、盲法实施及失访例数等内容进行分析，采用改良Jadad量表对其进行方法学评分[8]，其中包括随机序列的产生、随机化隐藏、盲法和退出与撤出4项，满分7分，总分为1～3分的为低质量研究，总分为4～7分的为高质量研究。

5．数据分析：

使用Cochrane协作网提供的Revman5.0软件对提取的数据做荟萃分析。首先采用χ2检验临床试验结果的异质性。若P0.1，I2≥50%时，纳入研究间存在较大异质性，用随机效应模型合并分析。无异质性文献数据，则选用固定效应模型。计数资料计算风险比(riskratio，RR)及95%可信区间(confidenceinterval，CI)；对于计量资料，计算均数差(meandifference，MD)及其95%CI。P0.05时差异有统计学意义。发表偏倚检测采用STATA14.0统计软件，绘制Begg漏斗图进行定性分析，并采用Begg秩相关检验和Egger线性回归法检测漏斗图是否对称。

结果

1．文献检索结果及方法学质量评价：

经过初步检索，共检索到相关文献篇。通过阅读题目及摘要后筛选出53篇，经2名研究人按照纳入和排除标准阅读摘要及全文，最后纳入17个研究[9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25]，共例；其中切开复位内固定组例，外固定组例。17篇文献均为研究切开复位内固定与外固定治疗桡骨远端骨折疗效比较的RCT，年龄在17～84岁之间，切开复位内固定组治疗人数在12～91例之间，外固定组治疗人数在14～88例之间，最长随访时间在6～48个月之间，方法学质量评分2～6分不等，其中高质量研究13篇[9,10,12,13,15,16,17,18,19,21,22,23,24]，低质量研究4篇[11,14,20,25]。

2．荟萃分析结果：

(1)术后总并发症：15篇研究报道了术后总并发症，各组间研究异无统计学意义(P＝0.37，I2＝8%)，采用固定效应模型，RR值为0.77(95%CI0.65～0.91)。总体效应检验Z＝3.10，P＝0.。两种手术方式在术后总并发症方面差异有统计学意义。(2)感染：14篇研究报道了术后感染，各组间研究无统计学异质性(P＝0.92，I2＝0%)，采用固定效应模型，RR值为0.27(95%CI0.16～0.44)。总体效应检验Z＝5.04，P0.。两种手术方式在术后感染方面差异有统计学意义。(3)畸形：4篇研究报道了术后畸形，各组间研究差异无统计学意义(P＝0.93，I2＝0%)，采用固定效应模型，RR值为0.26(95%CI0.07～0.89)。总体效应检验Z＝2.14，P＝0.03。两种手术方式在术后畸形方面差异有统计学意义。(4)肌腱断裂：8篇研究报道了术后畸形，各组间研究无统计学异质性(P＝0.91，I2＝0%)，采用固定效应模型，RR值为2.90(95%CI1.12～7.54)。总体效应检验Z＝2.19，P＝0.03。两种手术方式在术后畸形方面差异有统计学意义。(5)其他并发症：主要包括不愈合、再手术、复杂区域疼痛综合征、腕管综合征、暂时性神经失用症、持续性神经失用症、肌腱炎、术后疼痛、瘢痕。各项指标荟萃分析及异质性检验结果见表1。各项指标差异均无统计学意义。(6)发表偏倚：本研究中通过STATA14.0统计软件绘制了基于术后总并发症发生率的Begg发表偏倚漏斗图，图形显示左右对称性较好，Begg秩相关检验P＝0.。并且通过该软件进行Egger线性回归法所得P＝0.，表明本分析无明显发表偏倚。

表1切开复位内固定与外固定并发症荟萃分析结果

讨论

桡骨远端骨折治疗方法的选择一直存在争议，在术后并发症方面，切开复位内固定在治疗不稳定桡骨远端骨折方面是否优于外固定，各个研究报道结果不尽相同。Grewal等[12]推荐使用外固定治疗关节内的桡骨远端骨折，因为切开复位内固定有较高的并发症。而Karantana等[15]认为外固定组并发症发生率高于内固定组，但内固定引起的并发症往往更严重。Abramo等[9]将术后并发症分为3类：轻微并发症、中度并发症和严重并发症。轻微并发症指短暂、不通过干预，可以自愈的并发症，如：短暂神经失用症、一过性术后疼痛等。中度并发症是需要进一步干预，如手术或抗生素治疗，但并不影响最终结果的并发症。多数术后并发症均属此类，如腕管综合征、术后疼痛、瘢痕、复杂区域疼痛综合征、感染等。严重并发症一般影响最终结果，需要手术或其他干预，如畸形愈合、不愈合需要截骨矫形术等。

本分析结果显示，与外固定组相比，切开复位内固定具有更低的总手术并发症率、感染率和畸形率。内固定组的总手术并发症率为25.98%，外固定组的总手术并发症率为33.67%，两者间差异有统计学意义，与Leung等[17]和Karantana等[15]研究结果一致。内固定组的感染率为2.23%，外固定组的感染率为10.33%。外固定架固定后，针道直接与外界相通，故有更高的感染发生率。也可能与功能锻炼时针体于周围软组织反复摩擦，局部组织水肿、渗出，微生物入侵等因素有关，但大多数并不严重。但这种感染通过加强护理，抗生素的应用及外固定的去除，比较容易控制[26,27]。

内固定组术后畸形率为1.58%，外固定组术后畸形率为8.33%，这可能与内固定为直视下复位，复位更精准，固定更稳定，术后不易发生骨折再移位有关[6,25]。Wright等[28]认为，内固定可提供较好的稳定固定，基本无复位丢失，在关节面复位、掌倾角、桡骨长度恢复等方面明显好于外固定架，而桡骨远端骨折功能恢复的关键在于恢复正常的解剖形态。由于手术在直视下完成，骨折端对位对线较准确，基本能达到解剖复位，减少治疗后畸形愈合概率及尺骨变异。

肌腱断裂的发生率内固定组为3.13%，外固定组为0.50%，差异有统计学意义，与Kreder等[16]及McQueen等[18]研究结果一致。肌腱断裂一般在术后10个月左右出现[29]，可原发于骨折的损伤，也可继发于瘢痕粘连，活动减少，内固定钢板螺钉对肌腱摩擦而导致其断裂有关[30,31]。Leung等[17]认为，尽量减少使用背侧钢板以及在术后6个月左右去除钢板有利于腕关节功能的恢复，可能的解释是减少了肌腱与背侧钢板的摩擦。在复杂区域疼痛综合征、腕管综合征、疼痛、瘢痕、不愈合、再次手术、肌腱炎、神经失用症方面，内固定组与外固定组两者差异均无统计学意义。

综上所述，通过本分析发现，切开复位内固定与外固定治疗不稳定桡骨远端骨折都存在术后并发症，经外固定后肌腱断裂发病率较低，但切开复位内固定在术后总并发症、感染、畸形发生率均低于外固定(P0.05)。因此，就术后并发症而言，我们更倾向于选用切开复位内固定治疗不稳定桡骨远端骨折。

由于符合本研究纳入标准的研究数量不多，其方法学也存在不同程度的局限性，因此纳入的研究可能存在选择偏倚、测量偏倚及实施偏倚。本研究纳入文献为英文，可能存在语言偏倚。另外，也存在发表偏倚的可能。因此需要更多拥有大样本，长期随访的RCT研究来证实我们的研究结果。

参考文献略

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