联笔记，分享骨科学习的喜悦！
由阿联携手创伤网络学院推出的
《阿联笔记》
书接前文：
前面学习了开放性骨折早期处理原则
更多的是看软的部分，软组织，
今天开始来到骨科医生擅长的硬的部分：
固定方式选择和更换
下面讲第二大问题，骨折方式选择和更换。
那么内固定方式的选择和更换，是我们临床最纠结的问题。
总体原则，对GustiloI型II型和III型的，可以一期进行内固定；那么对IIIB型的，我们VAC覆盖。
局部抗生素填充加外固定支架，择期更换内固定，延期软组织覆盖和重建。
那么对IIIC型的，探查修复血管以后，它处理跟IIIB是一样的，
这个基本原则。
那么，开放骨折的病人，内固定最纠结，是我们临床最麻烦的一个问题。
那么要考虑了两个条件，
第一，清创的彻不彻底；
第二，创面能不能覆盖。
如果同时满足以上两个条件，可以进行一期内固定。
只能满足一个条件怎么办？
只能临时外固定，期更换内固定。
两个条件都不满足，只能外固定作为终末治疗。
固定方式，有内固定外固定，内固定有髓内又髓外，外固定有作为临时和终末，都可以。
钢板和髓内钉选择
那么，钢板和髓内钉选择
钢板适应症大多是上肢开放性骨折，它的缺点是什么，要剥离骨膜破坏血运，钢板的惰性表面，容易导致细菌的滋生，导致感染，所以不主张用下肢开放骨折的一期治疗。
髓内钉适应症适合，大多数GustiloI型、II型、和III型开放骨折
尤其多段和双侧胫骨折，但是大家一下情况下慎用。
合并肺损伤，GustiloIIIC型有血管损伤患者，要慎用髓内钉。怕引起肺栓塞的可能性。
髓内扩髓不扩髓
那么对髓内扩髓不扩髓？
扩髓当然提高它的稳定性，增加直径增加强度，减少断钉的可能性；非扩髓是手术时间短，出血少，减少对骨内膜的血运的破坏，对周围软组织损伤比较小。
对开放骨折，扩髓和非扩髓会有明显差异；
对于闭合骨折，扩髓是优于非扩髓的。
外固定适应症主要是什么？
外固定适应症
第一，严重的开放骨折，GustiloIIIB和IIIC型骨折；
第二，伤口大于24小时开放骨折；
第三，严重污染的开放性骨折；
第四，骨折伴有血管损伤；
第五，我们骨块的损伤控制的一个临时外固定，这是我们的？？适应症。
它的优点是什么？
快速、损伤小。
缺点是什么？
存在钉道感染和患者不耐受，等等问题。
那么外固定更换内固定的时机，是临床一个非常重要的话题。
外固定更换内固定的时机
它的条件是，
第一，没有钉道感染；
第二，良好的软组织覆盖，才能进行更换。
那么具体时机，
文献报道是5到14天相对安全，那么应该指南推荐七天。
所以我们术后要加强钉道护理。
已经存在钉道感染，怎么办？
只能更换终末型外固定支架，做一个终末治疗。
外固定更换内固定的时机
最早可以多早？
国外做过研究，对IIIB型的胫骨开放骨折进行外固定支架临时治疗，它在48-72小时之内进行；
非扩髓髓内钉，也取到非常好的结果。
有学者总结了例患者，发现：
第一，随着外固定时间延长，感染率显著增加，短期小于四周的和长期大于四周的相比，感染率从37%增加到22%；
第二，14天内去除外固定支架，使伤口感染风险相对减少了85%。
所以有作者建议，只要患者能够耐受手术，创面有良好的覆盖，钉道感染得到控制，可以尽快转换髓内钉治疗。
我们的经验
那么我们的经验是，只要患者病情平稳，局部没有红肿、热痛，
没有渗出，炎症得到控制。你看我们的各种炎症指标在下降，呈下降趋势，应尽早更换内固定。
今天我们讲解了固定方式选择和更换（上）
内容轻松易懂，结合明天的病例就完美了
敬请期待
往期回顾（点击观看）
余斌教授《开放性骨折的治疗原则》01-骨筋膜室综合征
阿联笔记
余斌教授《开放性骨折的治疗原则》02-开放性骨折早期处理
阿联笔记
余斌教授《开放性骨折的治疗原则》03-早期处理（病例实战版）
阿联笔记
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