丹东第医院骨科
病史：患者男性，50岁。年1月因车祸致左医院行骨折切开复位、钢板内固定术。1年半后取钢板，术后1个月出现腿痛，术后4个月出现股骨原骨折部位再骨折。患者第三次手术再次钢板内固定、取髂骨植骨。术后8个月发生钢板断裂。年第四次手术取出钢板，行带锁髓内钉内固定，取髂骨植骨，患者已经取了双侧髂骨。到年初，术后6年骨折仍未愈合，走路有疼痛感，前来我院咨询。
病史点评：患者股骨骨折经历了取钢板后再骨折，再次手术后钢板断裂，再换髓内钉四次手术，取了双侧髂骨，历经9年仍然骨折未愈合。可见早期审慎的治疗方案是多么的重要！一般股骨取钢板后再骨折多发生在术后6周以内，应在取钢板后常规建议采取扶拐或支具保护6-8周。术后4个月出现股骨再骨折比较少见。长骨骨折愈合强度并不与时间成正比，无论固定多长时间都可能发生取钢板后再骨折，都可能发生骨不连不愈合。
这种情况我首先否定了髓内钉动力化的手术方案，该术式会增加固定的不稳定性，甚至会导致严重的肢体短缩。有两种不需要取髂骨的治疗方式，一种是扩髓换钉，即取出原来的髓内钉，更换更粗型号的髓内钉。另一种是保留原来的髓内钉，附加钢板增加固定的稳定性。我推荐了后一种术式同时做皮质骨剥脱术促进骨折愈合。
也许是我说可以不取髂骨免去了他曾经历过的痛苦，他选择我来为他做手术。这种手术比较简单，无论对理论还是技能我都自信心爆棚。术中证实骨折部位有轻度异常活动，给予皮质骨剥脱处理，锁定钢板固定，手术历时不到1个小时，透视证实钢板位置尚好，结束手术。
图1为术前及术后出院前X线片
术后7个月复查结果完全出乎我的意料，这几乎是一例失败的手术！钢板发生松动翘起，骨折线甚至有所增宽！我嘱咐患者限制活动。好在术后14个月复查有所好转，骨折线模糊，骨痂有连续倾向（图2）。年2月19日复查拍片可见三面连续骨痂（图3），患者自述没有不适症状。这已经是术后接近2年，我嘱咐患者仍需适当小心。
图2，术后7个月及14个月X线片
图3，术后22个月X线片
外科手术不是纸上谈兵，具有丰富的细节，应遵循谨慎性原则，如履薄冰才能尽善尽美。任何时候自信心膨胀都意味着细节研究缺失，对我个人尤其是这样！这例手术钢板要是多一个螺孔，或是采用粗螺钉钢板，结局或会更好。患者是一名村医，平时走动较多，这种职业也可能与他多次手术不顺利有一定关系。外科医生是患者的鲜血和痛苦培养出来的，令我感动的是，患者对我没有一句怨言，不离不弃地相信我。最后一次复查他对我说：“刘医生，是你治好了我的病，谢谢你。”对此，我心中却十分惭愧！
参考阅读：从医方视角试谈医患关系
刘振东
